KỸ THUẬT CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TÚI MẬT, ĐƯỜNG MẬT & HỆ TIẾT NIỆU.

NỘI DUNG

Các ống gan phải và trái đi ra khỏi gan và hợp lại ở gần đầu phải của cửa gan tạo nên ống gan chung. Ống gan chung chạy xuống khoảng 3cm trước khi cùng với ống túi mật hợp nên ống mật chủ. Ống gan chung thường bắt chéo trước nhánh trái của động mạch gan riêng rồi đi xuống ở bên phải động mạch gan riêng và trước tĩnh mạch cửa. Ống mật chủ dài khoảng 7,5cm và có đường kính khoảng 6mm. Nó đi xuống dưới và ra sau trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở phía trước phải so với tĩnh mạch cửa và bên phải động mạch gan riêng. Sau đó, nó đi ở sau phần trên tá tràng (cùng động mạc vị tá tràng ở bên trái) rồi chạy trong một rãnh ở mặt sau đầu tuy đầu tụy. Tại bờ trái của phần xuống tá tràng, ống mật chủ tiến sát lại ống tuy; chúng cùng đi vào thành tá tràng, nơi chúng thường kết hợp với nhau để tạo nên bóng gan tuy. Bóng gan tuy mở vào phần xuống tá tràng ở đỉnh nhú tá tràng lớn. Túi mật là một túi hình quả lê nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, chạy dài từ đầu phải của cửa gan tới bờ dưới của gan. Mặt trên của nó được gắn với gan bởi mô liên kết, mặt dưới được phúc mạc phủ. Túi mật, với kích thước khoảng 8cm chiều dài và khoảng 3cm bề ngang (nơi rộng nhất), có một đáy, một thân và một cổ. Đáy là đầu phình nhô ra trước, xuống dưới và sang phải, vượt quá bờ dưới gan và tiếp xúc với thành bụng trước tại nơi mà bờ ngoài cơ thẳng bụng bắt chéo bờ sườn. Thân chạy ra sau và liên tiếp mang cổ túi mật tại đầu cần của cửa gan. Cổ thì hẹp; nó uốn cong lên trên và ra trước rồi lại gấp ra sau và xuống dưới trước khi liên tiếp với ống túi mật. Có một chỗ thắt giữa cổ và ống túi mật Ống túi mật, với chiều dài từ 3 – 4cm, từ cổ túi mật chạy xuống dưới và sang trái hợp với ống gan chung tạo buộc phải ống mật chủ. Nó dính với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi đổ vào ống mật chủ. Niêm mạc ống túi mật có 5-12 nếp hình liềm gọi là nếp xoắn.Các ống gan bắt buộc và trái, ống gan chung và ống mật chủ là đường mật chính. Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ. Kỹ thuật chụp đường mật tụy bằng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Cholangio Pancreaticography – MRCP). MRCP được công nhận là vô cùng có ích đối sở hữu bệnh nhân chống chỉ định hoặc ko thực hiện được chụp đường mật-đường tụy qua nội soi, kỹ thuật này nếu phối hợp với các chương trình khám CHT vùng bụng có thể đánh giá được toàn cảnh vùng bụng trên mà nội soi không thể cung cấp được. Hầu hết những khoa học MRCP đều dùng các chuỗi xung thiên T2W nhằm khai phá tình trạng tăng tín hiệu của dịch trong ống mật – ống tụy và xóa đi tín hiệu nền của các cấu trúc khác do thời gian thư duỗi T2W của chúng ngắn hơn dịch; nếu kết hợp sở hữu kỹ thuật xóa mỡ càng xóa nền phải chăng hơn và dễ nhận biết những cấu trúc dịch hơn. MRCP với thể thực hành bằng một lớp cắt đơn FSE dầy 4 – 8cm hoặc 1 chuỗi lớp cắt mỏng 2 – 4mm rồi tái tạo ảnh MIP.Kỹ thuật 1 lớp cắt dầy đòi hỏi cắt rộng rãi hướng, còn khoa học cắt nhiều lớp mỏng cho phép tái tạo 3D MPR. Hiện các hệ thống CHT mới đều cho phép quét nhanh dưới 30 giây nên có thể áp dụng cả hai kỹ thuật trên để bổ xung lẫn nhau. Ngoài kỹ thuật trên có thể làm hiện ảnh đường mật bằng tiêm tĩnh mạch chất đối quang gan mật như mangafodipir (Telascan) và chụp hình 3D GRE khoảng 15 – 30 phút sau tiêm. Nhờ các tế bào gan bắt thuốc và thải trừ thuốc qua đường mật nên đường mật sẽ hiện hình khi có chất đối quang trong dịch mật.Thời gian ngấm thuốc của đường mật phụ thuộc vào chức năng của gan nhưng nếu người bệnh nhịn ăn uống thì chất đối quang trong đường mật còn lưu lại nhiều giờ sau. MRCP cho phép hiện ảnh giải phẫu đường mật nên hiện được coi là một chương trình khám bổ sung cho khám xét CHT gan – mật – tụy trước mổ, khám phát hiện những dị tật bẩm sinh đường mật, sỏi đường mật.

1.KỸ THUẬT CHỤP

1.1. Chỉ định

Chụp CHT túi mật và đường mật trong các trường hợp sau đây:

– Bệnh lý: u túi mật và đường mật, viêm túi mật và đường mật, dị dạng bẩm sinh, sỏi mật, đường mật…

– Chụp kiểm tra sau phẫu thuật túi mật và đường mật.

1.2. Chống chỉ định

Áp dụng sở hữu đa số những chống chỉ định chung của CHT

1.3. Chuẩn bị dụng cụ

– Máy cộng hưởng từ 1,5-3 tesla

– Coil body

– Thuốc đối quang từ, nước muối sinh lý, máy bơm thuốc tự động

– Bông cồn, băng dính, thuốc đối quang quẻ từ, hộp chống sốc, bơm kim tiêm…

– Các phương tiện hỗ trợ khác: dải băng cố định, ngối đệm. Quần áo chuyên tiêu dùng cho bệnh nhân chụp CHT, tai nghe chuyên dụng.

1.4. Chuẩn bị bệnh nhân

– Bệnh nhân cần nhịn ăn, uống trước khi chụp khoảng 4 – 6 giờ

– Thu thập kết quả siêu âm, xét nghiệm, bệnh án của bệnh nhân trường hợp có…

– Yêu cầu người bệnh đi vệ sinh trước khi vào thăm khám.

– Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân thay đồ, mặc quần áo chuyên dùng cho chụp MRI

– Kiểm tra kỹ càng một lần cuối sử dụng máy quét phát hiện từ tính trước lúc cho bệnh nhân vào phòng chụp.

– Hướng dẫn bệnh nhân tập hít, thở, nhịn thở theo khẩu lệnh của khoa học viên hoặc máy (Hít vào- nín thở- thở bình thường…).

– Căn dặn bệnh nhân giữ nguyên phong thái khi đang chụp.

1.5. Tiến hành kỹ thuật

1.5.1. Đặt coil và tư thế người bệnh

-Chọn coil body

– người bệnh nằm ngửa ở trên bàn chụp, đầu hướng vào máy, chân hướng ra ngoài. Đặt coil vào vùng túi mật và đường mật (Khoảng từ núm vú tới mào chậu), sau đó cố định coil.

– Hai chân duỗi thẳng trên bàn máy, có thể dùng đệm kê vào kheo chân cho bệnh nhân thoải mái, hai tay xuôi theo cơ thể.

– Kiểm tra kỹ lại các dắc cắm đã đúng vị trí chưa.

– Cho người bệnh đeo tai nghe chuyên dụng của nghành .

– Chỉnh tia laser vào giữa coil.

1.5.2. Các thông số kỹ thuật

-Hình Ảnh localizer có 3 hướng là axial, coronal, sagital :

• Các xung thường dùng trong chụp cộng hưởng từ mật, đường mật (Thông số tham khảo trên máy cộng hưởng từ 1,5 Tesla của SIEMENS)

1.6. Thuốc đối quang từ

– Một số tổn thương cần phải tiêm thuốc đối quang từ ví dụ như nghi ngờ u túi mật và đường mật, áp xe… nên kiểm tra kỹ xem người bệnh có tiêm được không (suy thận, dị ứng,…). Tiêm khoảng 10ml thuốc đối quang quẻ từ (nồng độ 0,05 mmol/ml, liều tiêm 0,01mml/kg cân nặng, tốc độ tiêm 0,5-1ml/giây) qua đường tĩnh mạch sau đó tiến hành chụp những xung T1W FS ở ba hướng.

1.7. Cách đặt trường cắt, hướng cắt

– Hướng Coronal:

1.8. Xử lý ảnh và in phim

– Chỉnh mức độ tương phản của hình ảnh, của lọc nhiễu…

– Tái tạo, dựng hình ảnh 3D cây đường mật, MRA, MRV, hoặc các hướng khác nếu cần thiết.

– In ra đầy đủ các xung đã chụp (nhất định phải có ảnh định vị trên từng lát cắt ).

1.9. Đánh giá phim chụp

– Chụp đầy đủ các xung để chẩn đoán hình ảnh được chính xác nhất.

– Ảnh có độ nét, tương phản rõ ràng, không rung.

– Quan sát được rõ các cấu trúc cơ, dịch, mỡ, các tạng,…

– Đặt hướng cắt, vùng cắt, tiêm thuốc đúng kỹ thuật.

2. GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT, TÚI MẬT.

hình 5

. 1. Ống gan chung; 2. Tá tràng D2 3. Dạ dày; 4. Ông mật chủ 5. Hồng tràng

3. MỘT SỐ BỆNH LÝ ĐƯỜNG MẬT

3.1. Dị tật bẩm sinh

Dị tật bẩm sinh đường mật như kén ống mật chủ, dị tật hay bất thường phẫu thuật đường tụy như tụy phân đôi hay tụy vòng hay gặp trong viêm tụy tái phát với thể phát hiện bằng MRCP.

3.2. Sỏi ống mật chủ

Sỏi mật là một chỉ định chính cho khám MRCP. Theo nhiều tác giả MRCP đạt độ nhậy từ 91-98% và độ đặc hiệu từ 89-98% trong chẩn đoán sỏi mật. Do ưu thế không dựa vào việc bơm thuốc cản quang vào đường mật nên MRCP có ưu thế hơn chụp ngược dòng qua nội soi (ERCP) trong phát hiện sỏi đường mật trong gan. Viêm xơ đường mật, chấn thương bụng kín cũng là một chỉ định của MRCP nhằm phát hiện những ổ hẹp đường mật và giãn trước hẹp trong viêmxơ, các vết rách đường mật tạo ra túi dịch mật.

3.3. Ung thư đường mật ngoài gan

Xâm lấn đường mật và ống tụy do khối u cũng là 1 chỉ định quan yếu của MRCP. Các ung độc đường mật thường gây tắc mật nhưng tắc mật còn sở hữu thể do các khối u ngoại trừ đường mật, MRCP cho phép đánh giá chi tiết tình trạng tắc mật về vị trí, độ lan rộng của tổn thương trong vấn đề đặt chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u hay đặt dẫn lưu mật.

3.4. Một số ung thư khác

Đối với ung thư tụy mà đa số phát triển từ ống tuyến tụy, MRCP có lợi thế trong phát hiện những ổ giãn ống tụy được coi là dấu hiệu trực tiếp của ung nhọt ống tuyến. Hình ảnh tắc đột ngột ống tụy kèm theo teo thân và đuôi tụy cũng gợi ý 1 ung nhọt đầu tụy. Một mẫu ung độc tụy khác là u nhầy gai của ống tuyến tụy xuất phát từ biểu mô ống tuyến và tiết chất nhầy mucin dẫn tới giãn ống tuyến và tạo kén. Các u này mang thể ở ống tụy chính hoặc các ống nhánh phải dễ nhầm có viêm tụy mạn tính. Trên MRCP trường hợp thấy giữa các ổ cất mucin (tín hiệu giống dịch trên T2W) có các đảo nhỏ công ty mềm hoặc giãn ống tụy chính kèm với giãn một ống nhánh với thể gợi ý dòng ung bứu này.

3.5. Ung thư đường mật trong gan

Ung thư đường mật (UTĐM) trong gan xuất phát từ tế bào biểu mô đường mật và chiếm tỷ lệ cao hơn so với UTĐM ngoài gan (50-75%). Nếu so với các ung thư nguyên phát của gan thì UTĐM trong gan chiếm khoảng 10% và là loại ung thư hay gặp thứ hai sau UTTBG. Trên chụp cắt lớp thường thấy là một khối giảm đậm và có thể có vôi hóa bên trong. Khối này ngấm thuốc rất ít và ngấm chủ yếu ở ngoại vi bên ngoài. Hình ảnh CHT của u đường mật cũng giống các u khác là giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W. Các u đường mật ngoại vi thường có kích thước lớn nhưng khác với UTTBG, hiếm gặp hình bao của u và tăng tín hiệu trên T1W. Sau tiêm thuốc đối quang, u đường mật thường ngấm thuốc cường độ thấp hơn và ngấm ở ngoại vi trước, cũng ngấm hướng tâm như u mạch hang nhưng không ngấm hoàn toàn vì có vùng hoại tử trung tâm. Các u đường mật trung tâm (vùng rốn gan) thường kèm theo hình giãn đường mật và hình thâm nhiễm tĩnh mạch cửa dẫn đến teo thuỳ hoặc phân thuỳ gan.

KỸ THUẬT CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ HỆ TIẾT NIỆU.

NỘI DUNG HỆ TIẾT NIỆU.

Hệ tiết niệu bao gồm hai thận là những cơ quan tạo ra nước tiểu, các niệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, nơi nước tiểu được giữa lại tạm thời, và niệu đạo là đường dẫn nước tiểu ra ngoài. Thận và phần trên niệu quản nằm ở bụng, sau phúc mạc; phần dưới niệu quản và bọng đái nằm trong chậu hông, dưới phúc mạc; niệu đạo nữ nằm ở sàn chậu hông nhưng đa số chiều dài niệu đạo nam nằm trong dương vật để đảm đang cả những chức năng tiết niệu và sinh dục.

4 KỸ THUẬT CHỤP

4.1. Chỉ định

Chụp CHT hệ tiết niệu trong các trường hợp sau đây:

– Chấn thương: nghi ngờ các tổn thương về hệ tiết niệu do chấn thương.

– Bệnh lý: u thận, u niệu quản, u bàng quang, tắc nghẽn đường bài xuất, dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu. Chụp kiểm tra sau phẫu thuật hệ tiết niệu.

4.2. Chống chỉ định

Áp dụng với mọi loại chống chỉ định chung của CHT

4.3. Chuẩn bị dụng cụ

– Máy chụp hình cộng hưởng từ 1,5-3 tesla.

– Coil body

– Máy bơm thuốc tự động

-Bông gòn, cồn khủ trùng , băng keo dính, thuốc đối quang ảnh từ, hộp chống sốc thuốc, bơm kim tiêm…

– Các phương tiện hỗ trợ khác như là: dải băng định hình , đệm gối cho bệnh nhân.

-Quần áo chuyên dùng cho người bệnh chụp CHT, tai nghe chuyên dùng cho người bênh khi chụp.

4.4. Chuẩn bị bệnh nhân

– Bệnh nhân cần nhịn ăn trước khi chụp khoảng 4 giờ.

– Thu thập kết quả siêu âm, xét nghiệm, bệnh án của bệnh nhân nếu có…

– Yêu cầu bệnh nhân nhịn tiểu vừa trước khi vào chụp.

– Giải thích, chỉ dẫn bệnh nhân thay đồ, mặc áo quần chuyên tiêu dùng cho chụp CHT

– Kiểm tra chu đáo một lần cuối sử dụng máy quét phát hiện từ tính trước khi cho bệnh nhân vào phòng chụp.

– Hướng dẫn bệnh nhân tập hít hơi vào, thở ra ngoài , nín thở theo khẩu lệnh của chuyên viên hoặc máy tính (Hít vào- nín thở- thở bình thường…).

– Căn dặn bệnh nhân giữ nguyên tư thế khi đang chụp.

4.5. Tiến hành kỹ thuật

4.5.1. Đặt coil và tư thế bệnh nhân.

– Chọn coil body Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, đầu hướng vào máy, chân hướng ra ngoài. Đặt coil vào vùng hệ tiết niệu (từ mũi ức tới gai chậu trước trên). Sau đó cố định coil.

– Hai chân duỗi thẳng trên bàn máy, có thể dùng đệm kê vào khoeo chân cho bệnh nhân thoải mái, hai tay xuôi theo cơ thể.

– Kiểm tra các dắc cắm đúng vị trí

– Cho bệnh nhân đeo tai nghe chuyên dụng.

– căn chỉnh tia laser nhắm vào chính giữa coil.

4.5.2. Các thông số kỹ thuật

-hình Ảnh localizer sẽ được chia làm 3 hướng axial, coronal, sagital

Hình 6a. Coroanl. Hình 6b. Axial Hình 6c. Sagital

• Các xung thường dùng trong chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu (Thông số tham khảo trên máy cộng hưởng từ 1,5 Tesla của SIEMENS).

4.6. Thuốc đối quang từ

– Một số tổn thương cần phải tiêm thuốc đối quang từ ví dụ như nghi ngờ u hệ tiết niệu, áp xe… nên kiểm tra kỹ xem bệnh nhân có tiêm được không (suy hệ tiết niệu, dị ứng,…). Sau đó cho bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy cam đoan tiêm thuốc.

– Tiêm 10ml thuốc đối quang từ qua đường tĩnh mạch sau đó tiến hành chụp các xung T1W FS ở các hướng khác nhau.

– Chú ý đối với chụp hệ tiết niệu cần phải chụp 3 thì sau tiêm thuốc

+ Thì động mạch: khoảng 20-25s sau tiêm thuốc đối quang từ.

Thì tĩnh mạch cửa: khoảng 55-60s sau tiêm

+ Thì muộn: khoảng 5-10phút

4.7. Cách đặt trường cắt, hướng cắt

– Hướng Axial:

– Hướng Coronal:

-Hướng Coronal (cắt 3D hệ tiết niệu):

– Hướng Sagital 3D (cắt niệu quản 1 bên):

4.8. Xử lý ảnh và in phim

– Căn chỉnh độ tương phản của hình ảnh

– In ra đầy đủ các xung nhịp đã chụp (chú ý phải có ảnh định vị trên từng lát cắt)

4.9. Đánh giá phim chụp

– Chụp đầy đủ các xung

– Ảnh có độ nét, tương phản rõ ràng, không rung.

-Đặt hướng cắt phải đúng protocol

– Chụp sau tiêm thuốc phải đúng các thì.

5. GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU