CỘNG HƯỞNG TỪ Ổ BỤNG – GAN ( phần 2 )

MỘT SỐ BỆNH LÝ GAN THƯỜNG GẶP ( phần tiếp theo ).

1. Tăng sản dạng nốt.

Tăng sản dạng nốt được xem như một quá trình giống u do đáp ứng tăng sản trong một vùng dị dạng động mạch vì người ta hay gặp những bất thường mạch máu trong tăng sản dạng nốt như giãn mao mạch, giãn mao mạch có chảy máu bẩm sinh, dị dạng động tĩnh mạch và bất thường của tĩnh mạch dẫn lưu. Tăng sản dạng nốt gặp ở cả nam và nữ nhưng nữ nhiều hơn và hay thấy ở tuổi 30-40.

Đặc điểm của nốt tăng sản lành tính là sự khác biệt tín hiệu rất ít đối với mô gan bình thường trên cả ảnh T1W và T2W. Trên T1W, nhất là chụp với chuỗi xung GRE, tăng sản nốt đồng tín hiệu hoặc giảm nhẹ tín hiệu so với mô gan lành. Trên T2W, 43% đồng tín hiệu và 57% tăng nhẹ tín hiệu so với mô gan. Loại nốt này không có bao và có thể thấy sẹo trung tâm ở 43% trên ảnh T1 (giảm tín hiệu) và 32% trên ảnh T2W (tăng tín hiệu). Chụp động học sau tiêm thuốc, nốt tăng sản ngấm thuốc giống UTTBG (ngấm mạnh sớm ở phút đầu sau tiêm nhưng ngấm thuốc đồng nhất ở 96% các trường hợp trong khi UTTBG ngấm thuốc không đều. Sẹo trung tâm ko ngấm thuốc ở thì sớm mà ngấm ở thời điểm 1-8 phút sau tiêm. Trên ảnh CHT, tăng sản dạng nốt dễ nhầm với ung thư xơ lá và u nguyên phát tế bào gan, nhiều khi phải sinh thiết.

3. Các tổn thương ác tính.

3.1. Các ung thư nguyên phát ở gan.

Mẫu tín hiệu của UTTBG toàn phát thể nốt thường không đặc hiệu với giảm tín hiệu có mức độ trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Hình ảnh này tương tự như hình di căn tại gan hoặc các u lành cũng như u ác trong gan, thể hiện tăng thời gian T1W và T2W do tăng thành phần nước trong cấu trúc bệnh. Ảnh T1W: Các tổn thương xơ hoá mạnh thường giảm mạnh tín hiệu (bao xơ của u). Các UTTBG biệt hoá cao có hình ảnh đồng tín hiệu ở 30-50% trường hợp tình trạng tăng tín hiệu T1W có thể gặp do biến thái mỡ,giàu glycogen, tích trữ chất đồng hoặc hoại tử chảy máu trong u. Hoại tử chảy máu trong u thường gặp ở các UT to hoặc ko biệt hoá. Mỡ và glycogen trong u hay gặp ở các UTTBG nhỏ, biệt hoá cao, có thể phản chiếu tình trạng giảm tiết của 1 phòng ban tế bào gan còn lại trong u. Những hình ảnh nói trên không hoàn toàn đặc trưng cho UTTBG nhỏ mà còn có thể gặp trong giai đoạn sớm của các cấu trúc sinh u như nốt tái tạo hoặc tăng sản tuyến và cả những tổn thương lành tính như u tuyến, tăng sản dạng nốt (focal nodular hyperplasia) và u mỡ.

Tình trạng tăng tín hiệu T1W do đọng mỡ trong tế bào u thấy rõ hơn ở các máy có từ lực cao so với từ .Tạo ảnh bậc chênh hoá học kiểu đối quang pha GRE mang thể giúp phân biệt đọng mỡ mang chảy máu trong. Trường hợp gan nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis), toàn bộ nhu mô gan bị giảm tín hiệu do ứ đọng sắt thì tình trạng ổ tăng tín hiệu trên mọi chuỗi xung sẽ gợi ý cho một UTTBG trên nền nhiễm sắt. gan 90.

Hầu hết UTTBG thể hiện tăng tín hiệu trên ảnh T2W, khoảng 10% đồng tín hiệu với mô gan và đều là UT biệt hoá cao (UTTBG độ 1). Các nghiên cứu mô bệnh học cho thấy dường như cường độ tín hiệu T2W có sự tương đồng với độ ác tính của các tổn thương dạng nốt trên nền gan xơ. Khi đối chiếu cường độ tín hiệu T2W với các mẫu mô bệnh khác nhau của UTTBG, các tác giả đã ko tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa dạng bè và dạng nhái tuyến của khối u, tuy vậy vẫn sở hữu thể tậu thấy nâng cao tín hiệu rõ rệt do nâng cao thành phần nước bên cạnh tế bào ở 1 số UT kiểu kém chất lượng tuyến, ngoài ra có thể gặp những ổ tăng tín hiệu T2 ở các u lớn có thay đổi các võng huyết quản của gan. Đối lại, khoảng 2-3% các UTTBG có thể gặp hoại tử đông và tạo ổ giảm tín hiệu trên ảnh T2W.

4. Những đặc trưng hình thái học.

Những nét đặc trưng hình thái thường phù hợp với các cấu trúc mô bệnh học đặc hiệu và từ đó cho phép phân biệt với các tổn thương khác của gan, trong đó quan yếu nhất là sự không đồng nhất của cấu trúc bên trong, các vách ngăn trong u và/hoặc sẹo, bao u, nốt con và xâm lấn mạch máu.

4.1. Sự hỗn tạp trong u:

Đại đa số các tổn thương của gan có cường độ tín hiệu không đồng nhất là ác tính. Sự hỗn tạp trong u là nét đặc trưng thường gặp ở nghiên cứu với số lượng lớn (từ 50-80% các u có kích thước trên 3cm). Đặc biệt trên ảnh T2W thường thấy tín hiệu dạng khảm hoặc kiểu nốt trong nốt do sự hiện diện của các ổ u đồng tín hiệu/tăng tín hiệu xen lẫn nhau, đôi khi còn do các ổ tiền ung thư với bậc khác nhau xen vào tổ chức gan tái tạo không ung thư hoặc các nốt đọng sắc tố sắt hay là các ổ hoại tử đông có tín hiệu bị giảm thấp.

4.2. Vách ngăn, sẹo trong u:

Dạng khảm của u còn có thể thấy do sự hiện diện của các vách trong u như những dải mỏng giảm tín hiệu trên mọi chuỗi xung. Hình ảnh này còn gặp ở các u đã được tiêm cồn nhưng đáp ứng xấu do khuếch tán không đều. Sẹo ở trong vùng trung tâm cũng có thể bắt gặp. Các sẹo xơ rất thường gặp trong UTTBG thể xơ-lá mỏng như một cấu trúc hình sao ở trung tâm có tín hiệu thấp trên mọi chuỗi xung. Đôi khi còn gặp sẹo viêm trong u với tăng tín hiệu T2W và giảm tín hiệu T1W do tăng nước tự do. Các sẹo này không phân biệt được với sẹo mạch máu thường thấy trong tăng sản dạng nốt và do đó không thể dựa vào dấu hiệu này để phân biệt UTTBG với u lành.

4.3. Bao:

Sự hình thành bao của khối u là một nét đặc trưng quan trọng của UTTBG thể nốt. Kết quả khám xét bệnh lý học cho thấy khoảng 80% các khối UTTBG phát hiện có bao. Tỷ lệ này cao hơn (90-95%) ở các u lớn hơn 2cm và thấp hơn (54%) ở các u dưới 2cm. Bao của u là đặc điểm của các UTTBG biệt hoá cao, phát triển chậm và thường có tiên lượng tốt hơn. Bao u dầy lên thể hiện u to lên, độ dầy của bao gặp từ 0,5-5mm.Tuy bao là nét đặc trưng của UTTBG nhưng cũng có thể thấy bao ở các u lành trong gan như u tuyến. Các bao của u lành và u ác không phân biệt được trên mô bệnh học và hình ảnh CHT vì cả hai loại tổn thương đều có quá trình hình thành bao bọc do u phát triển, sẽ đè ép nhu mô của gan lành.

Hình ảnh CHT có độ nhậy cao hơn các phương pháp tạo ảnh khác trong phát hiện bao của UTTBG. Hình bao dễ phát hiện trên ảnh T1W như một dải mỏng có tín hiệu thấp. Khoảng một nửa số trường hợp thấy được bao trên ảnh T1W có thể phát hiện bao trên ảnh T2W dưới dạng một hình viền giảm tín hiệu hoặc một cấu trúc hai lớp, lớp trong giảm tín hiệu và lớp ngoài tăng tín hiệu.

Khám mô học cho thấy lớp trong giảm tín hiệu là cấu trúc xơ còn lớp ngoài tương ứng với cấu trúc giầu nước có chứa các mạch máu nhỏ bị ép hoặc các đường mật nhỏ tân sinh. Tuy rất hay gặp bao ở các UTTBG, bao u không hoàn toàn đặc hiệu cho UTTBG nguyên phát vì một số u tuyến gan cũng sở hữu thể có bao và khoảng 4% bệnh nhân di căn gan của UT tuyến đại-trực tràng cũng gặp sở hữu bao. Hình bao của khối u không chỉ quan trọng cho chẩn đoán phân biệt với các tổn thương ác tính khác trong gan mà còn có ý nghĩa về tiên lượng điều trị vì nhiều báo cáo về tiêm cồn vào khối u và gây tắc động mạch gan đã cho biết hai phương pháp này có hiệu quả cao sở hữu những u với bao hơn là những khối không mang bao

4.4. Nốt con:

Các nốt con kề cận với u chính có thể gặp trong UTTBG toàn phát; chúng có tín hiệu tương tự như khối chính

4.5. Phù:

Có thể thấy phù kết hợp với các tổn thương ác tính của gan, riêng với UTTBG khoảng 29% có phù. Trên ảnh T2W, phù thể hiện những dải tăng tín hiệu quanh u hoặc một vùng lan rộng từ vị trí u cho tới một nền rộng ở bao gan, phản ảnh sự phân bố giải phẫu của tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch hay bạch mạch.

4.6. Xâm lấn mạch máu:

Xâm lấn mạch là nét đặc trưng của UTTBG thể lan toả hay thâm nhiễm. Dấu hiệu mất hình vắng tín hiệu của dòng chảy tại tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa trên ảnh SE hể hiện mạch bị xâm lấn. Trường hợp mạch máu bị khối u đè ép gây dòng chảy chậm trong tĩnh mạch có thể gây hình ảnh khó phân biệt với xâm lấn mạch của u. Chuỗi xung GRE có thể giúp xác định tình trạng xâm lấn mạch trong những trường hợp nghi ngờ vì xung này có độ nhậy cao với dòng chảy.

5. Thể UTTBG lan toả.

Siêu âm và chụp CLVT có thể gặp khó khăn trong phân biệt thể này có xơ gan

5.1. Tình trạng mạch trong UTTBG

UTTBG hầu hết là u giàu mạch, chủ yếu là do cấp máu của động mạch gan nên cấu trúc u rất không đồng nhất về tín hiệu và hay thấy những ổ hoại tử do thiếu cấp máu trong u, nhất là những u lớn.

Chụp CHT động học sau tiêm thuốc đối quang nhanh kiểu bolus có thể cho phép đánh giá mức độ giầu mạch thông qua độ ngấm thuốc theo thời gian.Tuỳ theo chuỗi xung và liều thuốc sử dụng, u ngấm thuốc mạnh nhất thường ở thời điểm 45 giây sau tiêm và từ 66-86% các trường hợp ngấm thuốc không đồng đều. Sau phút thứ nhất, cường độ ngấm thuốc của u giảm dần và trở nên giảm tín hiệu so với mô gan xung quanh. Trên ảnh chụp muộn từ 2-5 phút sau tiêm sở hữu thể thấy hình bao của u ngấm thuốc. Hiện tượng này do khoang mạch ngoài tế bào rộng tại bao u, gồm cả huyết mạch trong vùng nhu mô gan bị đè ép.

5.2. Chẩn đoán phân biệt.

Tuỳ theo từng nơi, từng vùng địa lý, UTTBG hay gặp trên nền gan xơ hoặc trên gan không xơ. Đối với UT trên nền gan xơ, cần phân biệt các giai đoạn ác tính hoá của những tổn thương dạng nốt lành tính như nốt tái tạo,tăng sản hình dạng tuyến, UT gan sớm và UT toàn phát sớm. Đối với UT trên gan không xơ, cần phân biệt với kén, u mạch máu, tăng sản dạng nốt, u tuyến gan và UT đường mật.

6. Nốt tái tạo.

Trên bệnh lý học đại thể, nốt tái tạo là nét đặc trưng chung của gan xơ, các nốt này có hình giảm tín hiệu trên cả ảnh T1W và T2W do đó dễ phân biệt với UTTBG thường tăng tín hiệu trên ảnh T2W. NNốt tái tạo còn có đặc điểm nghèo mạch trên ảnh sau tiêm thuốc đối quang ở thì sớm. Các xét nghiệm mô bệnh cho thấy tình trạng tích tụ hemosiderin trong các nốt tái tạo có thể giải thích tình trạng tín hiệu T1W và T2W thấp trên ảnh.

7. Tăng sản dạng tuyến

Tăng sản dạng tuyến là những nốt tái tạo lớn có loạn sản đi kèm nên có hình ảnh tín hiệu giống như UTTBG thể biệt hoá cao là đồng tín hiệu – tăng tín hiệu trên – ảnh T1W và đồng tín hiệu hoặc tăng nhẹ tín hiệu trên ảnh T2W. Khác với tổn thương ác tính, tăng sản dạng tuyến có ranh giới mờ và không có bao. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang giống như tổ chức gan xung quanh vì cũng được cấp máu qua hệ tĩnh mạch cửa

UTTBG sóm Về mặt bệnh lý học, UTTBG sớm là nốt tăng sản dạng tuyến có chứa những ổ UTTBG thể biệt hoá cao nhưng các ổ này nhỏ đến mức không thấy được trên đại thể. Các UT sớm này có hình tăng hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T1W và đồng tín hiệu trên ảnh T2W nên rất khó phân biệt với nốt tăng sản dạng tuyến (khoảng 50% các UT này đồng tín hiệu trên cả T1W và T2W).

UTTBG toàn phát sớm

Theo quan điểm bệnh lý học hiện nay, đây là giai đoạn chuyển tiếp giữa UTTBG sớm sang UTTBG toàn phát, hai giai đoạn đan xen nhau trong một tổn thương trên nền gan có bệnh mạn tính và những ổ UTTBG toàn phát đủ lớn để nhận biết trên bệnh lý học đại thể. Các u này có hình ảnh giàu mạch trên chụp CHT động học với thuốc đối quang và thường có dạng “nhân trong nhân” trên ảnh (trung tâm giảm tín hiệu với ngoại vi tăng tín hiệu trên ảnh T1W, trung tâm tăng tín hiệu trên ảnh T2W.

Theo dõi sau điều trị

Theo dõi sau điều trị bằng nút mạch thường gặp vùng tăng tín hiệu T2W trong u trong một khoảng thời gian ngắn, điều này có thể giải thích do tình trạng bị chảy máu trong khối u sau khi làm thủ thuật. Khám CHT muộn hơn ở những u điều trị đạt kết quả rẻ thấy vùng u hoại tử dần dần phát triển thành giảm tín hiệu trên ảnh T2W. Tình trạng thay đổi tín hiệu trên ảnh T2W theo thời gian có thể phù hợp với diễn biến tín hiệu của ổ chảy máu trong u và chuyển sang quá trình hoại tử đông của tổn thương. Chụp động học T1W với thuốc đối quang giúp phát hiện phần u còn lại ngấm thuốc trong khi u hoại tử hoàn toàn không ngấm thuốc.

Theo dõi sau điều trị bằng PEI hoặc nút mạch thường thấy một viền mỏng quanh u ngấm thuốc đối thể hiện tình trạng viêm phản ứng quanh vùng hoại tử sau điều quang trị. Hình ảnh này cũng phù hợp với viền ngấm thuốc cản quang quanh vùng u hoại tử trên chụp CLVT, sự tương đồng này trên ảnh là do chất gadolinium có đặc tính dược động học và kiểu phân phối sinh học tương tự như thuốc cản quang iod.

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy độ chính xác tương đương giữa chụp CLVT và CHT trong đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp PEI nhưng đối với đánh giá kết quả điều trị bằng nút mạch, CHT có ưu thế rõ rệt so với chụp CLVT vì CHT không bị phụ thuộc vào mức độ tồn đọng của lipiodol trong u, đặc biệt trong trường hợp khối u không chứa đầy chất cản quang iod. Vì lý do trên, có thể nên sử dụng CHT để theo dõi những bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ kết quả điều trị bằng PEI và/hoặc nút mạch chưa diệt được hoàn toàn khối u nhằm cân nhắc chỉ định điều trị tiếp theo.

8. U di căn

Các u di căn ở gan có thể gặp với những nét đặc trưng rất khác biệt về hình thái và tín hiệu trên ảnh CHT, có khi rất giống UTTBG. Đặc điểm chung về tín hiệu là tình trạng không đồng nhất giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Di căn của u hắc tố hay có tăng tín hiệu T1W do melanin có tính á từ. Trên ảnh T2W, hoại tử trung tâm với tín hiệu của dịch cho hình ảnh giống bia bắn. Các di căn từ u đại tràng hay có giảm tín hiệu T2W ở trung tâm do hoại tử đông và tổ chức xơ phát triển. Hiếm thấy bao của u cũng như sẹo trong u. Tăng tín hiệu T2W quanh u có thể gặp do tắc mạch nhỏ hoặc tắc đường mật. Hầu hết các u di căn đều nghèo mạch nên có thể dễ phân biệt với UTTBG trên ảnh chụp động học ở thì động mạch sớm, ngấm thuốc vừa ở thì tĩnh mạch và xu hướng ngấm dần vào trung tâm ở thì nhu mô muộn. Một số u di căn từ u nội tiết như u carcinoid, u tế bào đảo và u bắt mầu chrom có thể giàu mạch, ngấm thuốc sớm thì động mạch vô cùng khó phân biệt sở hữu UTTBG.

• Tóm lại: kết hợp ảnh T1W và T2W cùng với chụp động học với thuốc đối quang có thể cho phép phát hiện chính xác các UTTBG. Nhờ khả năng tạo ảnh CHT có thể nhận biết các đặc điểm của UTTBG như thoái hoá mỡ trong u, hiện ảnh bao của u, phù nói quanh u và xâm lấn huyết mạch là những dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt UTTBG sở hữu các u lành hoặc ác khác của gan.

9. Ung thư xơ lá

Ung thư xơ lá của tế bào gan ít gặp, hay thấy ở người trẻ, không phối hợp với xơ gan và các bệnh gan khác, không thấy tăng cao AFP.

Trên hình ảnh học, siêu âm thấy một khối lớn nhìn chung tăng âm nhưng có hỗn hợp âm và có thể giảm âm; hay thấy bóng cản của ổ vôi hóa trong u.

Trên chụp cắt lớp, khối u thường giảm đậm trên ảnh chưa tiêm thuốc, khoảng 55% có ổ vôi hóa trong u. Sau tiêm u trở nên đồng đậm hoặc tăng đậm hơn nhu mô gan lành, có thể thấy sẹo ngấm ít thuốc ở trung tâm.

Trên CHT các u này đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T1W, đồng hoặc tăng tín hiệu trên ảnh T2W.Sẹo trung tâm gặp ở 8/10 trường hợp thể hiện ổ giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W. Sau tiêm thuốc đối quang thường thấy u ngấm thuốc sớm và không đồng nhất làm cho khó phân biệt với các u gan nguyên phát khác.

Phân biệt ung thư gan xơ lá với tăng sản dạng nốt có thể dựa vào xạ hình với sulfur colloid vì ung thư này không tập trung sulfur colloid trong khi tăng sản dạng nốt lại tập trung mạnh dược chất này.

-Ung thư di căn: u di căn (UDC) là loại ung thư hay gặp gấp nhiều lần so với ung thư nguyên phát ở gan. Chẩn đoán phân biệt u di căn với u nguyên phát có thể thực hiện trên siêu âm và nhất là trên chụp cắt lớp động học với thuốc cản quang vì toàn bộ các UDC đều có rất ít mạch.

Các u di căn ở gan có thể gặp với những nét đặc trưng rất khác biệt về hình thái và tín hiệu trên ảnh CHT, có khi rất giống UTTBG. Đặc điểm chumg về tín hiệu là tình trạng không đồng nhất giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W nhưng mức độ tăng tín hiệu trên ảnh T2W của u di căn thấp hơn trong u mạch máu và kén gan. Di căn của u hắc tố ngược lại hay có tăng tín hiệu T1W do melanin có tính á từ. Trên ảnh T2W, hoại tử trung tâm với tín hiệu của dịch cho hình ảnh giống bia bắn. Các di căn từ u đại tràng hay có giảm tín hiệu T2W ở trung tâm do hoại tử đông và tổ chức xơ phát triển. Hiếm thấy bao của u cũng như sẹo trong u . Tăng tín hiệu T2W quanh u có thể gặp do tắc mạch nhỏ hoặc tắc đường mật. Hầu hết các u di căn đều nghèo mạch nên có thể dễ phân biệt với UTTBG trên ảnh chụp động học ở thì động mạch sớm, ngấm thuốc vừa ở thì tĩnh mạch và xu hướng ngấm dần vào trung tâm ở thì nhu mô muộn. Một số u di căn từ u nội tiết như u carcinoid, u tế bào đảo và u bắt mầu chrom có thể giàu mạch, ngấm thuốc sớm thì động mạch rất chi là khó phân biệt sở hữu UTTBG.

• Tóm lại, kết hợp ảnh T1W và T2W cùng với chụp động học với thuốc đối quang có thể cho phép phát hiện chính xác các UTTBG. Nhờ khả năng tạo ảnh CHT có thể nhận biết các đặc điểm của UTTBG như thoái hoá mỡ trong u, hiện ảnh bao của u, phù quanh u và lấn chiếm mạch máu là các dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt UTTBG sở hữu những u lành hoặc ác khác của gan.