KỸ THUẬT CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP CỔ CHÂN – KHỚP GỐI.

1.KỸ THUẬT CHỤP KHỚP CỔ CHÂN.

1.1. Chỉ định

– Chụp CHT khớp cổ chân trong các trường hợp sau đây: Chấn thương: nghi ngờ các tổn thương dây chằng, sụn, xương, cơ và phần mềm vùng khớp cổ chân.

– Bệnh lý: viêm khớp, lao khớp, u xương vùng cổ chân, thoái hóa …

– Chụp kiểm tra sau phẫu thuật.

1.2. Chống chỉ định

Áp dụng với tất cả các chống chỉ định chung của CHT

1.3. Chuẩn bị dụng cụ

-Máy cộng hưởng từ 0.3-3 tesla

– Coil cổ chân hoặc coil sọ não

– Máy bơm thuốc tự động

– Bông cồn, băng dính, thuốc đối quang từ, hộp chống sốc, bơm kim tiêm…

– Các phương tiện hỗ trợ khác như dải băng cố định.

– Quần áo chuyên dùng cho bệnh nhân chụp CHT, tai nghe chuyên dụng.

1.4. Chuẩn bị bệnh nhân

– Bệnh nhân đi vệ sinh trước khi thăm khám

– Giải thích rõ kỹ thuật sẽ làm, hướng dẫn bệnh nhân thay đồ, mặc quần áo chuyên dùng cho chụp CHT.
– Yêu cầu tháo đồ dùng cá nhân bằng kim loại

– Kiểm tra kỹ lưỡng một lần cuối bằng máy quét phát hiện từ tính trước khi cho bệnh nhân vào phòng chụp.
-Căn dặn bệnh nhân giữ nguyên tư thế khi đang chụp.

1.5. Tiến hành kỹ thuật

1.5.1. Đặt coil và tư thế bệnh nhân

– Chọn coil, đặt đúng vị trí trên bàn máy

– Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, đầu hướng ra ngoài, chân hướng vào trong máy, đặt khớp cổ chân được chụp ở giữa coil, cố định coil.
– Chỉnh cổ chân bên cần chụp xoay nhẹ vào trong 15%, dùng gối đệm kê chèn

– Kiểm tra các dắc cắm đúng vị trí

– Cho bệnh nhân đeo tai nghe chuyên dụng.

– Chỉnh tia laze vào giữa coil

1.5.2. Các thông số kỹ thuật

– Ảnh localizer (3 hướng axial, coronal, sagital)

Các chuỗi xung thường dùng:

1.6. Thuốc đối quang từ

Một số tổn thương cần phải tiêm thuốc đối quang từ ví dụ như nghi ngờ u xương, lao, viêm, hoại tử… nên kiểm tra kỹ xem bệnh nhân có tiêm được không (ví dụ: suy thận, dị ứng,…).

– Tiêm khoảng 10ml thuốc đối quang từ ( nồng độ 0,05 mmol/ml, liều tiêm 0,01mml/ kg cân nặng, tốc độ tiêm 0,5-1ml/giây) qua đường tĩnh mạch sau đó tiến hành chụp các xung T1W FS ở 3 hướng.

1.7. Cách đặt trường cắt, hướng cắt

– Hướng Axial:

-Hướng Sagital:

-Hướng Coronal:

1.8. Xử lý ảnh và in phim

– Chỉnh độ tương phản của ảnh, lọc nhiễu…

– Tái tạo, dựng hình ảnh các hướng khác nếu cần thiết

– In đầy đủ các xung đã chụp (chú ý phải có ảnh định vị trên từng lát).

1.9. Đánh giá phim chụp.

– Chụp đầy đủ các xung để chẩn đoán.

– Ảnh có độ nét, tương phản rõ ràng, không rung.

-Quan sát được rõ các cấu trúc cơ, xương, dây chằng, sụn…

– Đặt hướng cắt, vùng cắt, tiêm thuốc đúng kỹ thuật.

2. GIẢI PHẪU CHT KHỚP CỔ CHÂN QUA CÁC LỚP CẮT

2.1. Hướng Sagital

2.2. Hướng axial T2W FATSAT

3. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ TRÊN PHIM CHỤP CHT KHỚP CỔ CHÂN

3.1. Tổn thương sụn xương

Tổn thương sụn xương của xương sên bao gồm các bất thường như gãy qua sụn, viêm sụn xương bóc tách, vỡ vòm xương sên. Tổn thương nhẹ không ảnh hưởng dây chẳng thường ít đau.

Biểu hiện trên CHT các tổn thương sụn xương bao gồm: phù tủy do ép các bè xương dưới sụn, nang dưới sụn, bóc tách không hoàn toàn, dịch quanh vùng bóc tách, di lệch mảnh bóc tách. CHT cho phép đánh giá thay đổi tín hiệu do phù tủy, thay đổi sụn khớp, vùng bóc tách mảnh xương.

3.2. Hoại tử vô mạch xương sên

Hoại tử xảy ra khoảng 40-50% do gãy cô xương sên. Hoại tử vô mạch không do chấn thương thể hiện vùng giảm tín hiệu trên vòm xương sên. Trong giai đoạn sớm, tuy nhiên khó phát hiện do phù tủy nhiều, toàn bộ xương sên, cũng như các khớp háng, hai bên xương sên có thể bị tổn thương.

3.3. Loãng xương thoáng qua

Hình ảnh giảm đậm độ xương thoáng qua trên X quang thường gặp đầu gần xương đùi, đầu xa xương đùi, đầu gần xương chày, xương sên cũng có thể bị ảnh hưởng. Trên CHT, vùng bị ảnh hưởng có tín hiệu thấp trên T1W, tín hiệu cao trên T2W. Tràn dịch khớp và phù nề mô mềm cũng có thể kết hợp với nhau.

3.4. Nhồi máu Freiberg

Hoại tử vô mạch đầu xương, ở đầu gần xương bàn chân thứ 2, thường do chấn thương nhiều lần. Hậu quả làm biến dạng đầu xương, phì đại thân xương, thoái khớp xương bàn ngón chân.

3.5. Tổn thương gân Achilles

Đứt tất cả gân Achilles cho thấy hình ảnh mất liên tiếp của gân, kéo co bờ gân, chảy máu, phù và viêm xung quanh. Mỡ với thể xen vào vị trí đứt gây chậm lành gân.. Viêm nhiễm gân Achilles sở hữu thể phân thành viêm gân, viêm quanh quéo và cạnh gân. Trong trường hợp viêm loanh quanh và cạnh gân sở hữu thay đổi tín hiệu túi mỡ phía trước gân. Viêm gân Achilles cho thấy hình ảnh dày khu trú gân mang tín hiệu thất thường bên trong lan tỏa hay dạng đường, cường độ tín hiệu từ thấp đến trung gian trên T2W. Trường hợp viêm gân mạn tính, có hình ảnh dày gân.

3.6. Tổn thương gân dây chằng chày sau

Đứt gân chày sau có thể do viêm bao hoạt dịch, tiêm steroid, chấn thương. Vị trí đứt hay gặp là khoảng 6 cm gần với chỗ bám vào xương ghe. Có thể rách từng phần, hay rách hoàn toàn. Có thể dảm tín hiệu, không cùng bộ, mất liên tiếp.

3.7. Tổn thương gân dây chằng chày trước

Đứt gân chày trước sở hữu thể xảy ra ở khoảng giữa mạc gân duỗi và nơi bám vào xương hộp và xương bàn. Hình đứng dọc và ngang, hướng chếch giúp đánh giá rẻ thương tổn gân cơ chày trước.

3.8. Tổn thương gân mác

Gân cơ mác ngắn và dài có chung bao hoạt dịch, nằm sau mắt cá ngoài. Gân cơ mác dài nằm sau cơ mác ngắn. Đứt ko hoàn toàn gân cơ mác ngắn gặp ở mắt cá ngoài, thường dãn và thương tổn mạc giữ gân cơ mác, phức hợp dây chằng bên ngoài. Tổn thương cấp mang thể tất nhiên phù tủy xương ở xương gót cạnh mạc giữ gân cơ mác dưới.

3.9. Tổn thương dây chằng cổ chân

Dây chằng sên mac yếu hay bị tổn thương. Dây chằng gót mác nặng sẽ tổn thương. Dây chằng sên mác chắc hơn nên ít khi bị thương hơn.

Giãn (sprain) cổ chân phân 3 mức độ.
Độ I: có căng và rách không hoàn toàn dây chằng sên-mác trước.

– Độ II: rách không hoàn toàn dây chằng sên-mác trước, kèm căng dây chằng gót-mác.

– Độ III: rách hoàn toàn dây chằng sên-mác trước, dây chằng gót-mác, làm mất vững.

Dây chằng bên trong, hay dây chằng Delta gồm những dây chằng chày-sên sau, chày gót, chày-ghe, chày-sên trước. ít bị tổn thương, khá vững là dây chằng bên. Tổn thương dây chằng bên trong thường diễn tả những thay đổi phù, viêm, nâng cao tín hiệu mà ko mất liên tiếp hoàn toàn.

3.10. Viêm cân gan chân

Viêm cân gan chân thường do chấn thương lập lại đa dạng lần, gia tăng chịu nặng. Hình ảnh CHT bao gồm, dày mạc gan chân, nâng cao tín hiệu T2W. Phù mô mềm gần kề, phù tuỷ xương gost có thể gặp.

CHT rất có giá trị trong đánh giá các bệnh lý khớp cổ bàn chân như các tổn thương xương trong chấn thương, hoại tử vô khuẩn, dây chằng, gân cơ

4.KỸ THUẬT CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP GỐI

4.1. Chỉ định

Kỹ thuật chụp CHT khớp gối thường qui sử dụng các mặt cắt hướng ngang, đứng dọc, hướng trán. Mỗi hướng cắt sở hữu vai trò khăng khăng trong các bệnh lý. Chuỗi xung thường dùng T1W, T2W, STIR. Xung STIR dùng tốt trong đánh giá dập xương. Xung T2W xóa mỡ đánh giá tốt các cấu trúc sụn. CHT khớp gối ngày nay được chỉ định rất rộng rãi bởi những giá trị mà nó đem lại. Trên lâm sàng chụp CHT khớp gối trong các trường hợp sau đây:

– Chấn thương: đứt dây chằng, rách sụn chêm, bong gân,.

– Bệnh lý: viêm khớp, lao khớp, u xương vùng gối, thoái hóa …

– Chụp kiểm tra sau phẫu thuật

4.2. Chống chỉ định

– Áp dụng với tất cả các chống chỉ định chung của CHT.

4.3. Chuẩn bị dụng cụ

– Máy cộng hưởng từ 0.3-3 tesla

– Coil Knee

– Máy bơm thuốc tự động

– Bông cồn, băng dính, thuốc đối quang từ, hộp chống sốc, bơm kim tiêm… Các phương tiện hỗ trợ khác như dải băng cố định.

– Quần áo chuyên dùng cho bệnh nhân chụp CHT, tai nghe chuyên dụng.

4.4. Chuẩn bị bệnh nhân

– Bệnh nhân đi vệ sinh trước khi thăm khám

– Giải thích rõ kỹ thuật sẽ làm, hướng dẫn bệnh nhân thay đồ, mặc quần áo chuyên dùng cho chụp CHT.

– Yêu cầu tháo đồ dùng cá nhân bằng kim loại

– Kiểm tra kỹ lưỡng một lần cuối bằng máy quét phát hiện từ tính trước khi cho bệnh nhân vào phòng chụp.

– Căn dặn bệnh nhân giữ nguyên tư thế khi đang chụp.

4.5. Tiến hành kỹ thuật

4.5.1. Đặt coil và tư thế bệnh nhân

-Chọn knee coil, đặt đúng vị trí trên bàn máy ( tùy thuộc vào chân cần chụp).

-Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp đầu quay ra ngoài, chân hướng vào máy, đặt khớp gối được chụp ở giữa coil, sau đó kê đệm để cố định chân bệnh nhân. Chân còn lại duỗi thẳng hoặc co nhẹ cho thoải mái.

– Kê dưới gót bệnh nhân 1 tấm đệm nhỏ cho bệnh nhân thoải mái, xoay nhẹ bàn chân ra ngoài khoảng 10-15° so phương thẳng đứng

– Kiểm tra các dắc cắm đúng vị trí

– Cho bệnh nhân đeo tai nghe chuyên dụng.

– Chỉnh tia laser vào giữa coil.

4.5.2. Các thông số kỹ thuật

– Ảnh localizer (3 hướng axial, coronal, sagital):

• Các xung thường dùng trong chụp cộng hưởng từ khớp gối (Thông số tham khảo trên máy cộng hưởng từ 1,5 Tesla của SIEMENS):

4.6. Thuốc đối quang từ

– Một số tổn thương cần phải tiêm thuốc đối quang từ ví dụ như nghi ngờ u xương, lao, áp xe… nên kiểm tra kỹ xem bệnh nhân có tiêm được không (ví dụ: suy thận, dị ứng,…)

– Tiêm khoảng 10ml thuốc đối quang từ (nồng độ 0,05 mmol/ml, liều tiêm 0,01mml/ kg cân nặng, tốc độ tiêm 0,5-1ml/giây) qua đường tĩnh mạch sau đó tiến hành chụp các xung T1W FS ở 3 hướng.

4.7. Cách đặt trường cắt, hướng cắt

– Hướng Axial:

Hướng Coronal:

-Hướng Sagital:

4.8. Xử lý ảnh và in phim

– Chỉnh độ tương phản của ảnh,lọc nhiễu…

– Tái tạo, dựng hình ảnh các hướng khác nếu cần thiết.

– In đầy đủ các xung đã chụp (chú ý phải có ảnh định vị trên từng lát)

4.9 Đánh giá phim chụp

– Chụp đầy đủ các xung để chẩn đoán.
– Ảnh có độ nét, tương phản rõ ràng, không rung.

– Quan sát được rõ các cấu trúc cơ, xương, dây chằng, sụn…

– Đặt hướng cắt, vùng cắt, tiêm thuốc đúng kỹ thuật.

5. GIẢI PHẪU CHT KHỚP GỐI QUA CÁC LỚP CẮT.

5.1. Hướng Axial

5.2. Hướng Coronal.

6.1.2. Sụn chêm hình đĩa

Tổn thương này được xem như bẩm sinh, thường hai bên. Là bất thường dày sụn chêm, mất hình trạng bán nguyệt, trở thành hình đĩa. Có thể đa số hay một phần..Thường gặp cả 2 loaii. Sụn chêm hình đĩa khả nghi khi có hình con bướm.

6.1.3. Nang sụn chêm

Nang thúc đẩy sụn chêm sở hữu thể phân thành nang trong sụn chêm, cạnh sụn chêm và nang bao hoạt dịch. Nang trong sụn chêm thi thoảng gặp, là tụ dịch trong sụn chêm, liên tục đường rách sụn chêm. Nang bao hoạt dịch hãn hữu gặp, ko hài hòa rách sụn chêm. Nang cạnh sụn chêm, hay gặp ở sụn chêm ngoài, ở 1/3 giữa, phía bờ ngoại biên. Nang với thể bóc tách mô mềm, nằm ở vị trí khác so có đường rách sụn chêm.

6.1.4. Ngấm vôi sụn chêm

Cho hình ảnh giảm tín hiệu trên những chuỗi xung. Trường hợp xương hóa sụn chêm, vùng giảm tín hiệu to hơn và sở hữu tín hiệu tủy xương bên trong.

6.2. Dây chằng

Đứt dây chằng chéo cấp biểu hiện hình ảnh mất liên tục, khó xác định dây chằng, sự co kéo, tăng tín hiệu trong dây chằng. Có thể gặp chảy máu, phù nề phối hợp. Tổn thương dây chằng mạn tính thì ít có dấu hiệu bất thường, có thể thấy thay đổi hình thái, hướng dây chằng.

6.2.1. Dây chằng chéo trước

Đứt dây chằng chéo trước hay gặp nhất. Các dấu hiệu đứt dây chằng chéo trước bao gồm: mất liên tiếp dây chằng, các bó dây chằng, lõm bờ trước dây chằng; phần đứt thường nằm ngang; dấu hiệu ko vững của khớp: phần xương chày bị đẩy ra trước hơn bình thường; bóc tách phần bám vào dây chằng ở đĩa gian lồi cầu xương chày, có thể kết hợp tràn máu khớp. Trường hợp đứt không hoàn toàn, có các vùng bất thường tăng tín hiệu bên trong, mất liên tục toàn bộ dây chằng. Tổn thương dây chằng chéo trước thường tất nhiên thương tổn các cấu trúc gân-cơ phía sau bên như dây chằng bên mác, dây chằng cung, dây chằng khoeo-mác,, gân khoeo, phần sau bên bao khớp. Tổn thương xương hay gặp là giập xương hay vỡ lún xương ở lồi cầu ngoài xương đùi, phần sau ngoài mâm chày. Gãy xương Segond là gãy giật mảnh xương ở phần sụn chêm chày, 1/3 giữa của dây chẳng bao khớp ngoài.Gặp phối hợp trong đứt dây chằng chéo trước khoảng 75-100%. Gãy bong mảnh xương ở gai chày trước do phần xa dây chằng chéo trước kéo lên cũng có thể gặp. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước có thể đến 95%.

6.2.2. Dây chằng chéo sau

Dây chằng chéo sau ít bị đứt hơn. Bất cứ tăng tín hiệu nào của dây chằng được xem là bất thường. Đứt hoàn toàn dây chằng cho hình ảnh tăng tín hiệu cao, không thấy các sợi dây chằng bên trong; hoặc hình ảnh mất liên tục khu trú, hoặc có khoảng cách giữa dây chẳng. Đứt không hoàn toàn cho hình ảnh tăng tín hiệu không đều, không mất liên tục. Có thể gặp phối hợp đứt dây chằng với các tổn thương khác ở xương như bong giật mảnh xương chày ở chỗ bám dây chằng, dập xương ở lồi cầu sau ngoài xương đùi và trước ngoài xương chày. Đứt dây chằng chéo sau có thể kết hợp tổn thương dây chằng chéo trước, sụn chêm. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau có thể đến 100%.

6.3. Tổn thương t

Tổn thương xương kín, ít di lệch, X quang đãng thường khó phát hiện. CHT phát hiện dễ dàng hơn. Các nếu tổn thương xương kín với thể tất nhiên các tổn thương sụn, dây chằng. Dập xương mâm chày ngoài, phần sau thường hài hòa mang đứt dây chằng chéo trước. Gãy xương Segond và đùi ngoại trừ hài hòa đứt dây chằng chéo trước và rách sụn chêm. Tổn thương xương biểu đạt vùng bất thường giảm tín hiệu trên T1W, nâng cao tín hiệu trên T2W.

Giập xương với hình ảnh giảm tín hiệu khu trú hay lan tỏa T1W, tăng T2W, kèm hay không hình ảnh gãy xương. Xung STIR hoặc xóa mỡ T2W có giá trị trong đánh giá giập xương. shin-vid.

6.4. Tổn thương sụn khớp

Sụn khớp thường có tín hiệu đồng nhất, trung gian, ngang với cơ trên hình TW. Trên T2W, có thể với dạng lớp do xảo ảnh hoặc do thay đổi cấu trúc, mật độ, hướng chạy của các sợi keo trong sụn khớp. Đánh giá tổn thương sụn tốt trên CHT. Khuyết sụn nhiều hay toàn bộ kèm tổn thương xương dưới sụn do chấn thương dễ phát hiện trên CHT, CHT có thể phân biệt tình trạng tổn thương sụn vững (còn nằm trên sụn, điều trị bảo tồn) và không vững (bóc tách di lệch, bắt buộc phẫu thuật).

6.5. Tổn thương khớp bánh chè xương đùi

– Yếu sụn bánh chè: yếu sụn bánh chè gặp người trẻ, mang thể vô căn hoặc hậu quả chấn thương.. Nguyên nhân do sụn khớp mềm, hài hòa mang đổi thay thoái hóa. Tùy mức độ tổn thương mà diễn đạt khác nhau. Có thể biểu đạt các đổi thay tín hiệu trong sụn, kết hợp hay ko sở hữu thất thường bề mặt sụn như sưng phồng, không đều, rách, loát,, bộc lộ bề mặt xương, kèm thay đổi xương dưới sụn. – Viêm sụn xương bóc tách: hay gặp ở mặt khớp trong. Phần bóc tách có thể còn ở tại vị trí bóc tách một phần hay hoàn toàn. Tổn thương mạc giữ bánh chè: thường kèm trật khớp, có thể gặp hình ảnh khối choán chỗ do các sợi bị co ép, hoặc hình ảnh đứt hoàn toàn, kèm mảnh sụn.

-Viêm gân bánh chè: tổn thương cấp tính có thể biểu hiện các thay đổi vùng quanh gân hơn là thay đổi tín hiệu, hình thái trong gân. Viêm mạn sở hữu hình ảnh dày gân khu trú, gặp ở 1/3 trên, phần bên trong hay gặp bất thường hơn ngoài. Có thể gặp dày lan tỏa. Vùng tổn thương có tín hiệu phải chăng hay trung gian trên T1W, cao trên T2W.
– Rách gân bánh chè: phần lớn xảy ra ở đoạn gần xương bánh chè. Trường hợp rách không hoàn toàn có thể gặp phù trong gân hay dày gân. Đứt hoàn toàn cho thấy hình ảnh mất liên tục, co kéo phần cao, gây dày bất thường, có thể có tín hiệu dịch hay máu lân cận, vỡ kèm theo. xương

6.6. Các bệnh lý khác

– Thoái hóa khớp: hình ảnh đa dạng như gai xương, tăng tín hiệu tủy xương, xẹp, sụn, rách hay thoái hóa sụn chêm, xơ hóa dưới sụn, nang dưới sun. mát

– Hoại tử vô khuẩn: thường gặp ở lồi cầu trong xương đùi. Các vị trí không điển hình là ở khớp chày-mác, túi thanh dịch đầu ngoài cơ bụng chân và nhị đầu đùi.
– Viêm nhiễm: biểu hiện đa dạng như tràn dịch khớp, chất lắng trong dịch khớp, viêm bao hoạt dịch, kết hợp viêm xương tủy xương, viêm phù nề phần mềm. CHT rất có giá trị trong đánh giá các bệnh lý khớp gối, đặc biệt các tổn thương dây chằng, sụn chêm, sụn khớp.