CỘNG HƯỞNG TỪ BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG.

1.NGUYÊN NHÂN.

Viêm cột sống nhiễm trùng chiếm 2-4% những nhiễm trùng xương. Nhiễm trùng cột sống sở hữu thể lan theo đường máu từ các ổ nhiễm trùng ở xa, vấy nhiễm trực tiếp từ phẫu thuật cột sống hoặc vết thương thấu hoặc lan trực tiếp từ những ổ nhiễm trùng mô mềm kế cận. Các tác nhân nhiễm trùng xuất phát từ máu với thể đến cột sống theo chiếc đến qua những tiểu động mạch nuôi của thân sống hoặc theo dòng lui qua đám rối tĩnh mạch cạnh sống. Nhiễm trùng thường bắt đầu ở phần trước thân sống vì sự cấp máu động mạch phong phú rồi lan đến phần còn lại của thân sống dọc theo các khoang tủy. Qua khoang đĩa đệm, thường gặp phải ở nhiễm trùng sinh mủ, nhiễm trùng sẽ lan đến đốt sống bên cạnh. Vùng dây lưng thường gặp nhất (50%) sau ấy là cột sống ngực (35%) và cột sống cổ. Vùng thắt lưng thường gặp nhất (50%) sau đó là cột sống ngực (35%) và cột sống cổ. Vi sinh vật thường gặp nhất là Staphylococcus aureus, gặp khoảng 55%- 90% trường hợp. Các nguyên cớ là do nhiễm trùng sinh mủ khác gồm có như Streptococcus, Pneumococcus, Enterococcus, Escherichia coli, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella. Các nhiễm trùng mô hạt xuất sứ từ Mycobacterium tuberculosis, Brucella, nấm mốc và ký sinh trùng như bệnh nang sán (Echinoccocus). Bệnh nhân bị nhiễm trùng cột sống thường bị đau ngang lưng âm ỉ, ko theo tư thế cố định nào, liên tục, ko giảm khi nghỉ ngơi. Có thể mang những biểu hiện toàn thân khác như bị sốt, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, giảm cân và rất khó chịu. Tổn thương thần kinh xảy ra muộn. Xét nghiệm cận lâm sàng ko nên luôn sở hữu bất thường. Thường mang nâng cao bạch cầu, nhưng ở bệnh nhân rất trẻ và cực kỳ già. Những người bị giảm miễn nhiễm và các người mang nhiễm trùng ko điển nghe đâu lao hoặc ký sinh trùng, bạch cầu sở hữu thể bình thường. Tốc độ máu lắng và nồng độ protein C phản ứng thường rất cao, nhưng sẽ không bắt buộc. Hầu hết những nhiễm trùng cột sống có thể điều trị bảo tàng thành công bằng kháng sinh và khiến mạnh cột sống. Phẫu thuật được đặt ra trong một số nếu đặc biệt như lúc mang những dấu hiệu thần kinh, hội chứng chùm đuôi ngựa, mất vững cột sống, ghẹ đốt sống, biến dạng cột sống tiến triển và áp xe không đáp ứng sở hữu kháng sinh.

2. CÁC DẠNG TỔN THƯƠNG

2.1. Viêm cột sống do vi khuẩn sinh mủ

Viêm cột sống vi khuẩn sinh mủ thường gặp nhất ở cột sống dây lưng và một đoạn cột sống gồm 2 đốt sống và một đĩa đệm. Thường có tín hiệu thấp trên T1W và ko thấy rõ bề mặt thân sống và các thân sống kế cận, tín hiệu cao trên T2W. Bên trong khoang đĩa đệm, tín hiệu nhìn thấy giống dịch trên T1W và T2W. Sau lúc tiêm đối quang đãng từ, thấy những dạng bắt thuốc đĩa đệm như bắt thuốc đồng nhất sắp mọi đĩa đệm, bắt thuốc các vùng dạng đám không hợp lưu, những vùng bắt thuốc ngoại vi dày hoặc mỏng. Tủy xương bị nhiễm trùng cũng bắt thuốc lan tỏa; hình CHT xóa mỡ sau tiêm rất hữu ích để mô tả các bất thường tủy xương này.

CHT cho phép xác định thấp hơn về độ lan ko kể màng cứng của giai đoạn viêm và chèn lấn tủy, bao màng cứng hơn những phương pháp tạo ảnh khác. Độ lan ngoài màng cứng và mô mềm cạnh sống có dạng viêm tấy hoặc áp xe với tín hiệu hỗn hợp trên T1W và T2W. Tuy nhiên, thường đồng hoặc giảm tín hiệu so với tủy sống trên T1W và nâng cao tín hiệu trên T2W. Trên hình sau tiêm, thấy bắt thuốc lan tỏa hoặc dạng viền ở các thương tổn không tính màng cứng và mô mềm cạnh sống.

Khảo sát hình ảnh bằng CHT, giúp theo dõi đáp ứng điều trị và giúp chỉ dẫn quyết định lâm sàng. Theo dõi ở trên hình CHT thấy thuyên giảm ở mô mềm và lắng đọng nhiều mỡ tủy xương là dấu đánhg tin cậy cho sự lành bệnh. Các thay đổi xương và đĩa đệm mang thể tiến triển thêm mặc dầu có cải thiện lâm sàng.

2.2. Viêm cột sống do lao

Lao cột sống rất thường gặp nhất ở vùng ngực và ít gặp hơn ở vùng thắt lưng. Thường khó phân biệt viêm cột sống do lao và vi trùng sinh mủ, cả trên lâm sàng và hình ảnh. Khi nghi ngờ bị nhiễm trùng, bệnh sử mạn tính và tiến triển âm ỉ gợi ý viêm cột sống do lao. Trong hầu hết những trường hợp, viêm cột sống do lao khởi đầu ở cột sống và mô mềm phía trước rồi tiến dần về phía sau. Không có men tiêu protein trong nhiễm Mycobacteria so mang nhiễm trùng sinh mủ được xem là duyên cớ bảo tồn tương đối đĩa đệm và sự lan dưới dây chằng của nhiễm trùng do lao. CHT rất hữu ích để phân biệt viêm cột sống do lao và vi khuẩn sinh mủ.

Một vùng bất thường tín hiệu cạnh sống giới hạn rõ; thành áp xe trơn láng, mỏng; lan dưới dây chằng hoặc nhiều hơn ba tầng đốt sống; và tổn thương mọi thân sống hoặc phổ biến đốt sống là những dấu hiệu gợi ý viêm cột sống do lao hơn là nhiễm trùng sinh mủ . Sự hiện diện của những tổn thương và áp xe lạnh cạnh sống to cũng gợi ý viêm cột sống do lao. Tuy nhiên, vì chúng khó xuyên qua dây chằng dọc trước, buộc phải ko với viêm tấy cạnh sống phía trước cũng như áp xe bao bọc những động mạch gian sườn trong lao cột sống ngực. CHT ít nhạy hơn Xquang quy ước hoặc CLVT trong việc nhận ra đóng vôi cạnh sống, là một đặc điểm hình ảnh đặc biệt của lao cột sống.

2.3. Viêm cột sống do Blucella

Nhiễm trùng Brucella là một nhiễm trùng ở động vật, nó phân bố khắp mọi nơi trên thế giới, do trực khuẩn Gram âm nhỏ từ chủng Brucella. Ở người, bệnh Brucella thường bị nhiễm từ các sản phẩm động vật bị vấy nhiễm bằng tay hoặc tiêu dùng những sản phẩm bơ sữa chế từ sữa ko được tiệt trùng. Hệ cơ xương thường bị thúc đẩy nhiều nhất, và vị trí thường gặp nhất của nhiễm Brucella xương là cột sống. Chẩn đoán viêm cột sống do Brucella ko nên luôn dễ dàng nhưng cực kỳ quan trọng để đảm bảo điều trị đúng. Đặc điểm CHT đặc thù của viêm cột sống Brucella gồm điểm mạnh cột sống dây lưng thấp, cấu trúc đốt sống còn nguyên mặc dầu có bằng chứng viêm xương tủy xương cột sống lan tỏa, tăng tín hiệu đĩa đệm rõ rệt trên T2W và hình sau tiêm thuốc, thương tổn khớp liên mấu. Vấn đề chính trong chẩn đoán Brucella cột sống là phân biệt bệnh lý này với những nhiễm trùng khác, đặc biệt là lao cột sống. Trong viêm cột sống Brucella, thi thoảng lúc sở hữu biến dạng gù và áp xe cạnh sống.

2.4. Viêm cột sống do Aspergillus

Aspergillus là một nấm hoại sinh sở hữu thể gây nhiễm trùng cột sống ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Cũng thi thoảng lúc gặp ở những người mang miễn dịch bình thường. Các dấu hiệu trên hình ảnh của viêm cột sống là do Aspergillus giống như viêm cột sống do vi trùng sinh rab nước mủ. Khi bị nhiễm Aspergillus, ngược sở hữu viêm xương tủy xương cột sống không do lao thường gặp, đĩa đệm không nâng cao tín hiệu trên T2W và STIR. Yếu tố nội tại đối mang nấm gây ra sự ko nâng cao tín hiệu trên T2W là do sự hiện diện của các thành phần nhan sắc từ hoặc cận từ trong nấm, một dấu hiệu tương tự như cơ chế được nêu lên cho tín hiệu thấp trên T2W trong viêm xoang do nấm. Ngoài ra, khe nhân đĩa trong viêm cột sống do Aspergillus có thể còn được bảo tồn, một dấu hiệu rất ít gặp trong viêm cột sống vi khuẩn sinh mủ. Viêm cột sống do Aspergillus có thể giống lao cột sống đó là độ lan dưới dây chằng của áp xe và tổn thương nhiều tầng cột sống. Như trong lao, đĩa đệm trong nhiễm Aspergillus có thể không bị xâm lấn và viêm.

3. HÌNH ẢNH CHT CỦA NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG

Bất thường tín hiệu thân sống thường thấy trên T1W và T2W trong nhiễm trùng cột sống không phải luôn quan sát được. Một nghiên cứu đã báo cáo rằng, hình T1W không tiêm thuốc, tín hiệu thấp ở thân sống là đáng tin cậy, nhưng trên hình T2W tăng tín hiệu thân sống kém ổn định hơn. Dấu hiệu này có thể được giải thích một phần là do có xơ xương trong thân sống; khi xơ bè xương thay thế tủy xương thì giảm tín hiệu thấy trên T2W. Đồng tín hiệu ở trong thân sống kèm theo không có bị mòn bề mặt thân sống trên T1W và T2W là một dấu hiệu không điển hình của viêm cột sống nhiễm trùng. Vì đặc điểm tín hiệu bất thường của viêm cột sống nhiễm trùng giai đoạn sớm có thể chỉ thấy trên T1W hoặc T2W nên cần phải thực hiện hình ảnh trước và sau tiêm thuốc đối quang từ.

4. CÁC DẠNG HÌNH ẢNH KHÔNG ĐIỂN HÌNH CỦA NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG

Nhận ra các dạng hình ảnh không điển hình của nhiễm trùng cột sống là quan trọng trong bối cảnh lâm sàng thích hợp để tránh chẩn đoán muộn. Các dạng không điển hình gồm tổn thương chỉ một thân đốt sống và một đĩa đệm, hai thân sống mà không có tổn thương đĩa đệm. Mặc dù ít gặp, tổn thương chỉ một thân sống mà không có tổn thương các đĩa đệm kế cận hoặc tổn thương một thân sống và một đĩa đệm có thể thấy trên CHT. Nhiễm trùng chỉ một thân sống là biểu hiện sớm của bệnh. Khi tổn thương hai thân sống mà ko thương tổn đĩa đệm, có thể khó phân biệt viêm đốt sống nhiễm trùng mang u. Khi nhắc “đĩa đệm tốt, tin xấu; đĩa đệm xấu, tin tốt” là ý kể rằng tổn thương phá hủy xương hài hòa mang đĩa đệm còn nguyên với bề mặt thân sống dung nhan nét gợi ý thâm nhiễm u, trong khi tổn thương hủy xương hài hòa mang bề mặt thân sống kém rõ, sở hữu kèm hay không kèm giảm chiều cao đĩa đệm, gợi ý nhiễm trùng, ấy là tiên đoán tốt.

Hình 6. Viêm cột sống do lao thúc đẩy với 1 thân sống và một đĩa đệm . (a) Sagital T2W thấy thất thường tín hiệu ở thân sống L4 (mũi tên) và đĩa đệm L3-4 (đầu mũi tên). (b) Sagital T2W được thực hiện sau 3 tháng thấy lan đến phần thân sống L3 phía bên trên (mũi tên). Bây giờ mới có thể thấy dạng tiêu biểu của viêm cột sống nhiễm trùng.

5.3. Viêm cột sống cứng khớp

Gãy cột sống không phải là một biến chứng của viêm cột sống cứng khớp. Gãy cột sống chúng ta có thể phân chia thành 2 nhóm cơ bản. Nhóm đầu tiên gồm gãy tự phát hoặc sau chấn thương, sau đó cột sống bị dính hoặc do loãng xương kết hợp với viêm cột sống cứng khớp. Thường gãy 3 đốt liên quan với khoang đĩa đệm hoặc bề mặt thân sống cạnh khớp. Nhóm thứ hai gồm gãy ép ba cột, xảy ra ở chỗ nối cổ – ngực và ngực- thắt lưng. Nếu chậm trễ trong quá trình điều trị sau khi thăm khám, khớp giả có thể sẽ tạo ra ở vị trí gãy ép. Trong khớp giả, mòn bề mặt thân sống và xơ xương dưới sụn có thể thấy trên Xquang quy ước, một dạng giống như dấu hiệu Xquang quy ước của viêm cột sống nhiễm trùng. CHT có thể giúp phân biệt khớp giả với viêm cột sống nhiễm trùng, mặc dù có sưng cạnh sống, kèm đường gãy lan vào các thành phần sau. Bệnh cảnh lâm sàng cũng giúp chẩn đoán phân biệt.

5.4. Cột sống bệnh lý thần kinh

Bệnh khớp do tâm thần là một giai đoạn phá hủy xảy ra do đáp ứng với chấn thương lặp đi lặp lại. Bệnh nhân bị tiểu đường, rỗng tủy, giang mai và các bệnh lý thần kinh khác với thiên hướng dễ bị bệnh lý này. Bệnh xương khớp do thần kinh của cột sống sở hữu thể xảy ra riêng biệt hoặc hài hòa với bệnh lý xương khớp do tâm thần của những khớp khác. Thường bị ở chỗ nối ngực – thắt lưng và mang thể bị một hoặc nhiều đốt sống. Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh Xquang của bệnh lý khớp do thần kinh cột sống có thể giống bệnh lý thoái hóa nặng, nhiễm trùng cột sống hoặc bệnh lý di căn. Trong cột sống bệnh lý thần kinh, phá hủy thân ống dẫn tới gãy xương, sau đó mang các đổi thay thêm như xơ xương, hình thành gai xương lớn và mất khoang đĩa đệm. Khối cạnh sống lớn phát sinh do gãy xương liền không đúng cách và giai đoạn cuối của quá trình này là hình thành khớp giả.

Trên Xquang quy ước và CLVT, nguyên nhân của cột sống bệnh lý thần kinh có thể do chấn thương hoặc liên quan với rỗng tủy hoặc tiểu đường có thể giống viêm cột sống nhiễm trùng. Tuy nhiên, trên hình T2W, khoang đĩa đệm và tủy xương xung quanh mang tín hiệu tốt trong cột sống bệnh lý tâm thần hơn là viêm cột sống vi khuẩn sinh mủ. Hiện tượng chân ko và những tổn thương khớp liên mấu là những dấu hiệu hay gặp phải và gợi ý bệnh lý khớp do thần kinh. Các dấu hiệu khác như trượt thân ống, mảnh khớp cốt hóa, mất cấu trúc khớp và bắt thuốc viền đĩa đệm và thân sống thường gặp trong bệnh lý khớp do dây thần kinh hơn là do nhiễm trùng cột sống.

6. HỘI CHỨNG SAPHO

SAPHO là từ được cấu tạo bằng các chữ đầu kết hợp lại từ:

– Viêm hoạt dịch (synovitis)

– Mụn trứng cá (acne)

– Mụn mủ (pustulosis)

– Tăng sinh xương (hyperostosis)

– Viêm xương (ostitis)

Vị trí thường gặp nhất của tổn thương xương là thành ngực trước (70-90%) sau đó là cột sống (khoảng 1/3 số bệnh nhân). Một số nghiên cứu đã chú ý đến các tổn thương cột sống trên CHT ở bệnh nhân bị hội chứng SAPHO. Các dấu hiệu đó là bất thường tín hiệu khu trú hoặc lan tỏa trong tủy xương, tăng tín hiệu ở chỗ sưng mô mềm cạnh sống, bề mặt thân sống không đều, hẹp khoang đĩa đệm, tăng tín hiệu đĩa đệm trên T2W và bắt thuốc đĩa đệm sau tiêm. Không có áp xe hoặc tổn thương ngoài màng cứng, nhiều ổ và các biến đổi phát sinh sớm hơn thấy ở bệnh lý này giúp phân biệt hội chứng SAPHO với nhiễm trùng. Laredo và cs. đã mô tả một vấn đề quan trọng là sự hiện diện của mòn góc đốt sống phía trước, một dấu hiệu CHT đặc trưng của hội chứng SAPHO. Sự hiện diện mòn góc đốt sống điển hình ở một đoạn cột sống khác nữa gợi ý hội chứng SAPHO.

• Tóm lại: Mòn bề mặt thân sống kèm thay đổi tủy xương ở cả hai phía của đĩa đệm là dấu hiệu tiêu biểu của viêm cột sống nhiễm trùng. Tổn thương hoặc viêm có thể lan vào khoang bên cạnh màng cứng hoặc mô mềm cạnh sống. Quan trọng là hiểu biết các dấu hiệu CHT không điển hình của viêm cột sống nhiễm trùng giai đoạn sớm để tránh chẩn đoán muộn và sử dụng các phương pháp chẩn đoán không cần thiết. Một số các bệnh lý không bị nhiễm trùng cũng có thể tương tự như nhiễm trùng cột sống. Theo quan điểm này, CHT rất có giá trị trong nhiễm trùng cột sống.