CỘNG HƯỞNG TỪ BỆNH LÝ THOÁI HÓA CỘT SỐNG ( hết ).

by tuongtamtuu
11 comments 25k views

Nội Dung Chính

1. CÁC BIẾN DẠNG THOÁI HÓA CỘT SỐNG.

Biến dạng thoái hóa cột sống là một nhóm khác sở hữu viêm xương khớp thoái hóa và viêm cột sống. Dấu hiệu chủ yếu của biến dạng thoái hóa cột sống là gai xương, xảy ra do tác động kéo mãn tính ở vị trí bám của các sợi Sharpey. Gai xương thường gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi và dài 2-3mm từ chỗ nối của thân sống – đĩa đệm, ở vị trí bám của các sợi Sharpey. Các gai xương này ban đầu có hướng ngang, giúp phân biệt với gai xương dây chằng (cầu gai), có hướng dọc và gặm trong bệnh khớp huyết thanh âm tính (một nhóm viêm khớp dạng thấp). Gai xương phía trước rất hay gặp phải và thường không có biểu hiện, triệu chứng gì.

– Thoái hóa các khớp mỏm móc-đốt sống: Các khớp mỏm móc-đốt sống gặp từ C2-3 đến C6-7 của cột sống cổ. Chúng không có ở trẻ nhỏ, nhưng tạo ra giữa mỏm móc của đốt sống dưới và bờ ko kể của đốt sống trên. Các khớp này được lót bởi sụn, liên tiếp và với lẽ bắt nguồn từ sụn bề mặt thân sống kế cận. Các khớp này đổi thay và ko thấy ở đa số đa số người tại tất những các tầng đốt sống. Vai trò quan yếu của khớp mỏm móc – đốt sống này là hẹp lỗ liên hợp và gây thương tổn rễ thần kinh. Vì thoái hóa đĩa đệm dẫn tới giảm chiều cao đĩa đệm cột sống cổ, nên những khớp mỏm móc-đốt sống bị ép chặt vào nhau. Sau đó, khớp này bị thoái hóa, dẫn tới gai xương và gây hẹp lỗ liên hợp. Hẹp lỗ liên hợp vì vậy dẫn đến tổn thương rễ thần kinh và gây nhiều bệnh lý rễ, nhưng thoái hóa khớp mỏm móc – đốt sống mà không có bệnh lý rễ cũng rất hay gặp.

– Thoái hóa khớp liên mấu: Thoái hóa khớp liên mấu là do chấn thương lặp đi lặp lại kèm quá tải thứ phát. Tình huống kích thích được nghĩa là sự kết sợi và mòn sụn khớp, tiến triển dẫn đến hẹp khe khớp, xơ xương và hình thành gai xương.Những thất thường qua khớp liên mấu cũng với thể dẫn đến phì đại mấu khớp, 1 dạng khác có sự hình thành gai xương. Thoái hóa khớp liên mấu thường gặp nhất ở cột sống cổ giữa tới cổ phải chăng và cột sống thắt lưng thấp. Các bệnh nhân thường mang dấu hiệu đau ngang nhưng cũng có dấu hiệu của bệnh lý rễ hoặc bệnh lý tủy Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng thoái hóa đĩa đệm đi trước, và ấy là 1 trong các yếu tố kích thích cốt yếu cho thoái hóa khớp liên mấu.

Bệnh lý khớp liên mấu thường gặp nhiều hơn trong thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa đĩa đệm hầu như thường có trước sự hình thành bệnh lý khớp liên mấu về mặt hình thái .Hẹp đĩa đệm dẫn tới bán trơ trẽn phía trên của mấu khớp trên (của tầng đốt sống dưới đĩa đệm) so mang mấu khớp dưới (của tầng đốt sống trên đĩa đệm) và đổi thay của bản thân khớp liên mấu. Các nghiên cứu cho thấy nâng cao chuyển vận trên diện khớp sở hữu hẹp khoang đĩa đệm.

Tăng vận động ở một đoạn, thường thấy trong thoái hóa sớm đĩa đệm cũng góp phần gây bệnh lý khớp liên mấu. Hướng tính diện khớp (bất đối xứng) và hướng dọc hơn của khớp liên mấu là một kém chất lượng thuyết khác gây thoái hóa diện khớp. Có hay không có mối liên quan của các yếu tố nguyên nhân hoặc kết quả của sự tái tạo khuôn xương đối với các bất thường còn chưa được hiểu rõ.

Ngoài ra, CHT còn sở hữu thể thấy phù thành phần sau kế cận và mô mềm kế cận.

Hình 1. Thoái hóa khớp liên mấu
(A) Hình ảnh T1W Axial cho ta thấy hẹp khoang khớp nặng kèm mất tín hiệu sụn bình thường (mũi tên đen mỏng). Gai xương ở phía sau và phì đại bao khớp cũng được nhìn thấy trên hình này (mũi tên đen dày). (B) Hình ảnh Sagital T2W FS cho ta thấy sự tăng tín hiệu ở cuống sống lân cận (mũi tên trắng dày) và mỗ mềm ở bên cạnh khớp liên mấu (đầu mũi tên).


Nang gần khớp liên mấu có thể là nang hoạt dịch, hoặc nang của dây chằng vàng. Thường khó phân biệt các loại này trên X-quang, bệnh học hoặc phẫu thuật. Nang hoạt dịch là hậu quả ko ít gặp của bệnh lý diện khớp. Nang diện khớp ở đằng phía sau thường không có biểu hiện vì nó nhô ra phía sau vào cơ cạnh sống. Nang diện khớp phía trước mang thể góp phần khiến hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ liên hợp phụ thuộc vào vị trí phía trước.

Trên CLVT, nang diện khớp với thể khó xác định vì đậm độ dịch tương tự dịch não tủy. Nang diện khớp mang thể tăng đậm độ do xuất huyết hoặc đóng vôi thành và mang thể sở hữu tín hiệu giảm sâu sắc đẹp do khí trong nang. Các chi tiết này thường gặp trong nang diện khớp và sở hữu thể giúp để phát hiện. Nang diện khớp rất dễ điều trị qua làn da và sẽ được lấp đầy thuốc cản quang trước khi tiêm và khớp liên mấu. Ngoài các đặc điểm tín hiệu khác nhau thấy trên CHT, có thể thấy bắt thuốc viền con tiêm GD. 1 khối nang bờ rõ ,gần vị trí của khớp liên mấu thoái hóa hoặc trượt đốt sống, gợi ý nhiều đến chẩn đoán nang diện khớp.

Hình 2.
Nang hoạt dịch khớp liên mẫu. (A) Hình ảnh Axial T2W cho ta thấy thoái hóa khớp liên mấu ở hai bên rõ rệt (đầu mũi tên trắng) có nang hoạt dịch ở phía bên trái (mũi tên). (B) Hình ảnh Axial CT ở bệnh nhân khác cho thấy vị trí kim ở khớp liên mẫu bên cần (mũi tên đen) và thuốc cản quang lan vào nang hoặc là dịch (mũi tên trắng) trong lúc sắp tiêm thuốc vào khớp.

– Các thay đổi thoái hóa dây chằng gian gai: Hẹp khoang đĩa đệm có thể dẫn tới sự xúc tiếp bất thường của các mỏm gai sau và thoái hoá sợi dây chằng gian gai và các mỏm gai gần kề. Các dây chằng này thường nhật với tín hiệu rẻ trên T1W và T2W.

Khi bệnh nhân càng lớn tuổi, đa dạng đổi thay sở hữu thể thấy ở các dây chằng này gồm thoái hóa mỡ dẫn đến tăng tín hiệu trên T1W, nâng cao mật độ tế bào dẫn đến nâng cao tín hiệu trên T2W. Ý nghĩa lâm sàng của những thay đổi này chưa được rõ. Sự hình thành khớp kém chất lượng gian gai và nang cũng sở hữu thể xảy ra do sự tiến sát nhau của các mỏm gai. Sự hình thành này được gọi là hiện tượng Baastrup (sau khi lần trước tiên 1 bác bỏ sĩ đã ghi nhận tầm quan yếu lâm sàng của mỏm gai và mô mềm cận kề vào những năm 1930) và thúc đẩy mang tính nhạy đau khu trú trên lâm sàng nặng lên khi ưỡn và giảm khi gập, sử dụng các loại thuốc giảm đau hoặc cắt bỏ bằng cách phẫu thuật.

Phần dư thừa của dây chằng gian gai có thể lan vào mặt sau ống sống gây xóa dải mỡ sau màng cứng và làm hẹp ống sống phía sau do mô dây chằng phía sau thừa. Khi thoái hóa phía sau nặng, túi hoạt dịch ngoại mạc với thể hình thành và đôi khi mang thể thông thương với khớp liên mấu. Chụp khớp (artrography) liên mấu mang hình ảnh cánh bướm trên phim thẳng trong giả dụ này. Bao hoạt dịch gian gai hoặc các thay đổi thoái hoá phì đại mang thể lan về phía trước từ khoang gian gai và với thể gây hẹp ống sống.


Hình 3.
Hiện tượng Baastrup và hẹp ống sống là 2 hiện tượng lam theo. Hình ảnh T2W xoá mỡ thấy mỏm gai sau tiến gần sát nhau (mũi tên trắng) kèm nang xương dưới sụn ở chỗ nối L4-L5 (đầu mũi tên trắng). Mô thoái hoá phì đại đi cùng (mũi tên đen) sẽ lan rộng về phía trước và góp phần làm cho hẹp ống sống.


2. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH LÝ THOÁI HOÁ CỘT SỐNG.

Vẹo cột sống thoái hoá thường hay xảy ra do thoái hoá đĩa đệm ko cân bằng. Sự hiện diện của vẹo cột sống dẫn tới tải bất đối xứng ở đoạn cột sống bị thoái hoá khiến vận chuyển bất đối xứng tăng lên, gây ra vòng phản hồi dương (positive feedback) với xu hướng làm cho nâng cao thoái hoá ở vùng hấp thu lực chuyên chở nặng nhất. Vì vậy, vẹo cột sống tiến triển sở hữu thể xuất hiện ở người lớn mà ko sở hữu bất kỳ 1 chi tiết đi trước ở tuổi trẻ, nhưng thoái hoá sở hữu thể chồng lên trên nền vẹo cột sống từ trước sở hữu thể với hình ảnh tương tự. Một số đặc điểm chung của các loại hình cong này giúp chúng ta phân biệt được hai loại mẫu này.

Thoái hoá cột sống dẫn đến cong vẹo cột sống mới mắc ở người lớn thường chỉ bị 1 đoạn ngắn và thường gặp phải nhất ở cột sống thắt lưng. Mất độ ưỡn của cột sống dây lưng là thường gặp và mang thể thấy trong vẹo cột sống bẩm sinh/mắc phải. Cuối cùng, hẹp ống sống và lỗ liên hiệp thường gặp hơn trong vẹo cột sống do thoái hoá so với vẹo cột sống bẩm sinh.

Gù cột sống ngực ở người to thường do thoái hoá. Thoái hoá bất đối xứng ở phần trước đĩa đệm sở hữu thể gây biến dạng gù. Trong 1 nghiên cứu 1407 bệnh nhân có bằng cớ gù cột sống trên X quang quẻ quy ước, Schneider và cs đã qui 20% gù cột sống ở bệnh nhân gãy lép loãng xương, so với 50% do thoái hoá.
* Mất vững từng đoạn:

Tình huống thứ 1 trong mất vững cột sống do thoái hoá là thoái hoá đĩa đệm. Thoái hoá dẫn đến hẹp khoang đĩa đệm và uốn khúc dây chằng vàng dẫn đến 1 đoạn cột sống bị mất vững. Hậu quả mất đường cong sinh lý với thể thể hiện bằng trượt ra trước, trượt ra sau, trượt xoay và trượt sang bên phụ thuộc vào mức độ thoái hoá và khía cạnh phẫu thuật khu trú.
– Trượt ra sau thường xảy ra do thoái hóa đĩa đệm và có thể gây hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ liên hợp.
-Trượt ra trước thường xảy ra ở tầng L4-L5 và thường do thoái hoá khớp liên mấu gây ra. Trượt xoay sở hữu có thể xảy ra do thoái hoá mấu khớp không cân bằng.

– Trượt sang bên và trượt xoay thường gặp ở bệnh nhân vẹo cột sống thoái hoá. Sự di chuyển của thân sống có thể thấy trên các tư thế cúi và ngửa trong giai đoạn sớm. Theo thời gian, những thay đổi thứ phát gồm phì đại dây chằng, thoái hoá mấu khớp và gai xương. Các đặc điểm thứ phát này có thể kết hợp sở hữu mất độ cong sinh lý dẫn đến hẹp ống sống, hẹp ngách bên và lỗ liên hợp. Gai xương thấy mọc lên từ đoạn cột sống mất vững tăng lên và tương tác của gai xương này để làm vững đoạn cột sống vận động ở bệnh nhân với trượt kinh niên cũng đã được chứng minh trên CHT chụp động.

– Hẹp ống sống: Thoái hóa cột sống là căn nguyên thường gặp nhất của hẹp ống sống. Thoái hóa đĩa đệm và giảm chiều cao đĩa đệm se thường dẫn đến việc lồi đều đĩa đệm, lồi về phía sau của dây chằng dọc sau, phì đại, gấp nếp dây dây chằng vàng. Giai đoạn sau của thoái hóa xương sụn gian đốt sống cũng tác động sở hữu gai xương phía sau, có thể gây hẹp ống sống. Bệnh nhân hẹp ống sống mang triệu chứng và đặc trưng là ở những bệnh nhân trẻ thường mang thoái hóa hài hòa có hẹp ống sống bẩm sinh ở một mức nào đó. Biến chứng tương tác nhiều nhất có chèn ép tủy là bệnh lý tủy. Bệnh tủy tiến triển qua phổ biến tháng tới đa dạng năm và dẫn tới hủy myelin, chết neuron, và tăng tín hiệu trong tủy trên CHT (đôi khi dẫn đến tạo nang). Cơ chế còn ít được hiểu rõ, nhưng tổn thương ban sơ được nghĩ là do tăng chèn ép tủy, gây ra do sự kẹp tủy lại liên tục hoặc gián cách, dẫn tới giảm tưới máu mạn tính. Thường với chỉ định giải phẫu ở bệnh nhân với bệnh lý tủy để giảm nguy cơ gây khuyết tật vĩnh viễn và những triệu chứng tiến triển. Các nhà nghiên cứu khác thích điều trị bảo tàng hơn và theo dõi chặt chẽ, đặc trưng là ở các ví như nhẹ. Quan trọng là chẩn đoán sớm vì nhiều nghiên cứu cho rằng giải phẫu với hiệu quả hơn ở quá trình sớm.

CHT tương đương với CLVT myelography trong đánh giá hẹp ống sống, trong việc nhận diện chèn ép tủy do mô mềm hoặc xương và trong việc đánh giá bao màng cứng và lỗ liên hợp. TTuy nhiên, CHT mang ưu điểm hơn là khoa học ko xâm lấn và không dùng bức xạ ion hóa, và cho phép nhìn những cấu trúc thần kinh gồm những biến đổi tại tủy. Tăng tín hiệu nội tủy trên T2W thường thấy ở bệnh nhân với bệnh lý tủy và sở hữu thể chỉ ra sự hiện diện của phù viêm, thiếu máu mạn, nhuyễn tủy hoặc hóa nang. Tăng tín hiệu trên T2W thường kín đáo và bắt thuốc trên hình ảnh TIW sau tiêm thuốc đối quang từ có thể khẳng định bất thường.

Hình 4.
Bệnh lý tủy. (A) Hình sagital T2W thấy ép tủy nhiều mức do thoái hóa ở phía sau và phía trước (mũi tên trắng). Tăng tín hiệu tủy trên T2W thấy không rõ ràng ở mức C6-7 (vùng trong vòng tròn trắng). (B) Sagital T1W sau tiêm thấy bắt thuốc bất thường ở tủy ngang mức C6-7 (vùng trong vòng tròn trắng). Bắt thuốc bất thường này phù hợp với bệnh lý tủy do hẹp ống sống rõ rệt ở mức này.

CHT chỉ cho thấy sự phù hợp mức độ trung bình với xác định bệnh lý tủy trên lâm sàng và sinh lý. Không có bất thường tín hiệu trong tủy không loại trừ được bệnh lý tủy. Có thể có các dấu hiệu và triệu chứng rõ rệt trên điện sinh lý và lâm sàng mà không có bất thường tín hiệu trên CHT.

Sự hiện diện hẹp ống sống về mặt hình thái ở các bệnh nhân không triệu chứng cũng không ít gặp.

Ý nghĩa của tăng tín hiệu tủy trên chuỗi xung còn bàn cãi. Một số nghiên cứu khẳng định rằng tăng tín hiệu tủy là một yếu tố dự báo kết quả sau phẫu thuật kém ở bệnh nhân có triệu chứng, trong khi một số nghiên cứu không tìm thấy dự báo kết quả âm tính hay dương tính. Giá trị phụ thêm trên hình T1W có thể cải thiện giá trị tiên lượng của CHT. Nói chung tín hiệu thấp trên T1W gợi ý tiên lượng kém, trong khi tăng tín hiệu trên T2W không đặc hiệu và có thể thấy ở các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau sau khi giải ép bằng phẫu thuật. Phẫu thuật vẫn còn chỉ định ở bệnh nhân tín hiệu thấp trên T1W để ngăn ngừa thoái hóa thêm.

Hình ảnh khuếch tán cũng có thể giúp xác định đặc điểm lâm sàng các bất thường tủy ở bệnh nhân có bệnh lý tủy. Bản đồ hệ số khuếch tán (ADC) có thể cho thấy tăng tín hiệu ở vùng tổn thương tủy. Ngoài ra hình ảnh diffusion tensor (DTI) có thể cho thấy tăng độ lớn theo hướng ngang ở mức bất thường. Các thay đổi này được giả định là xảy ra do tăng dịch trong khoang kẽ của tủy, hủy myelin và mất neuron. Bản đồ ADC và hình ảnh DTI cải thiện độ nhạy phát hiện các thay đổi kín đáo nhưng giảm độ đặc hiệu. Giá trị dự báo âm tính cao của kỹ thuật này có thể có giá trị để đưa ra quyết định phẫu thuật ở bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tủy.

Sự ép tủy và rễ thần kinh là một hiện tượng thường nặng lên ở tư thế đứng và một số cử động. Chụp CHT thường quy thường ở tư thế nằm, chụp Xquang bao rễ thần kinh (myelography) có thể thực hiện ở tư thế đứng hoặc đứng thẳng, cho thấy sự bắt chẹn (impingement) rễ thần kinh, rõ ràng khi chịu sức nặng hoặc nghiệm pháp kích thích. Mới đây, hình ảnh CHT động đã được đề nghị để đánh giá các nguyên nhân ép rễ thần kinh động. Bệnh nhân có thể chụp ở máy từ trường mở trong khi chịu sức nặng. Các bất thường ẩn trước đó như thoát vị đĩa đệm, gấp nếp các cấu trúc dây chằng, bán trật và chấn thương có thể thấy hết khi dùng kỹ thuật này.

Hình 5.
Chèn ép cột sống động. (A) Sagital T2W tư thế gập ở bệnh nhân có triệu chứng bệnh lý tủy khi ưỡn cổ cho thấy không có hẹp ống sống đáng kể. (B) Hình sagital T2W tư thế ưỡn thấy lồi rõ rệt các cầu trúc dây chằng phía sau gây hẹp ống sống đáng kể ở mức C6-7 (mũi tên trắng dày). Ghi nhận có phẫu thuật làm dính thân sống phía trước ở C4- C6 (mũi tên trắng mỏng).

* Hẹp lỗ liên hợp: Bắt chẹn rễ thần kinh có thể xảy ra ở ngách bên hoặc lỗ liên hợp hoặc ngoài lỗ liên hợp. Bắt chẹn rễ thần kinh là một dấu hiệu thường gặp và thường không có triệu chứng. Tương quan với triệu chứng của bệnh lý rễ là quan trọng. Hẹp ngách bên được đánh giá tốt nhất trên lớp cắt axial. Thường gặp nhất là ở L4-5 và có thể do gai xương máu khớp, dày dây chằng sau hoặc thoát vị đĩa đệm.

Hẹp lỗ liên hợp là thường gặp nhất do gai xương mỏm móc-thân sống ở cột sống cổ. Bệnh lý diện khớp là một quá trình thoái hóa thông thường khác sẽ gây ra hẹp lỗ liên hợp. Giảm chiều cao đĩa đệm góp phần làm hẹp lỗ liên hợp do hẹp đường kính trên- dưới. Việc phục hồi chiều cao đĩa đệm là một yếu tố quan trọng của hầu hết các phẫu thuật giải ép.

Lỗ liên hợp cột sống thắt lưng thường thấy trên cả axial và sagital nhưng lỗ liên hợp cột sống cổ được đánh giá tốt nhất trên lớp cắt axial. Thoái hóa diện khớp và thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất gây hẹp lỗ liên hợp ở cột sống ngực và cột sống thắt lưng. Hẹp lỗ liên hợp ở các vùng này cũng có thể do giảm chiều cao đĩa đệm, gai xương từ khoang đĩa đệm và trượt. Giảm chiều cao đĩa đệm cũng có thể dẫn đến sự tiếp xúc của mấu khớp trên với eo và mặt dưới kế cận của cuống sống ở tầng đốt sống phía trên, có thể dẫn đến xung đột gai xương với hẹp thêm phần trên của lỗ liên hợp. Khớp giả và tạo nang có thể xảy ra do khớp bất thường, dẫn đến hẹp ống sống và lỗ liên hợp.

Hình 6.Hẹp lỗ liên hợp cột sống thắt lưng
(A) Hình sagital T1W thấy lỗ liên hợp L2-3 bình thường (mũi tên trắng dày). Hẹp nhẹ lỗ liên hợp L3-4 (mũi tên trắng mỏng), chủ yếu do lồi đĩa đệm phía sau và phì đại khớp liên mấu. Bị hẹp nặng ở mức L4-5 (mũi tên đen dày) do bệnh lý diện khớp (đầu mũi tên trắng) gây ra, giảm chiều cao đĩa đệm và lồi đĩa đệm (mũi tên cong trắng) (B) Hình CT tái tạo sagital của lỗ liên hợp L4-5 thấy xung đột gai xương (mũi tên đen) giữa mẫu khớp trên L5 và eo L4. (các loại cấu trúc mẫu khớp trên và eo không nhìn thấy rõ chỉ trên một tấm hình này).

Hẹp lỗ liên hợp được đánh giá cao nhất trên hình sagital ở cột sống ngực và thắt lưng. Lỗ liên hợp với hình bầu dục và được lấp đầy sở hữu dịch não tủy và mỡ. Hẹp lỗ liên hợp nhẹ thấy trên hình sagital là hình dạng “lỗ khóa”. Hẹp làng nhàng xóa phần dưới lỗ liên hiệp ngang mức đĩa đệm. Hẹp lỗ liên hợp nặng sẽ gây ra xóa mỡ trong lỗ liên hợp. Các dấu hiệu khác của hẹp lỗ liên hợp gồm mất mỡ quanh rễ tâm thần đi ra và bao màng cứng. Xóa sự tương phản hoặc dịch não tủy quanh rễ tâm thần trong bể dây lưng cũng là một dấu hiệu quan trọng. CHT tiêm thuốc đối quang quẻ từ có thể thấy viêm trong và xung quanh rễ thần kinh bị nhốt.

  • Tóm lại: Thoái hóa cột sống có thể ảnh hưởng sở hữu khoang đĩa đệm, khớp liên mấu hoặc mô mềm nâng đỡ và xung quanh. CHT là 1 phương pháp hoàn hảo để miêu tả sự hiện diện, độ lan và biến chứng của bệnh lý thoái hóa cột sống. Các phương pháp hình ảnh khác như Xquang quy ước, chụp xquang bao rễ thần kinh và CLVT có thể cung cấp thông tin bổ sung trong các trường hợp riêng biệt. Các thủ thuật qua da như quang đĩa đệm và tiêm chẩn đoán có thể dùng để khẳng định bất thường hình thái. Kết hợp sở hữu các dữ liệu lâm sàng và điện sinh lý cũng giúp chẩn đoán chính xác. Phối hợp thông báo từ khảo sát hình ảnh có trình bày lâm sàng của bệnh nhân là nên để quyết định chiến lược điều trị thích hợp, đặc biệt đúng ở bệnh nhân bị đau với bất kỳ 1 trong những tình trạng thúc đẩy trực tiếp mang quá trình thoái hóa cột sống.

Related Posts

11 comments

Sathish 03/01/2023 - 12:43 chiều

Good

Reply
Cont Binance gratuit 06/04/2024 - 12:17 sáng

Can you be more specific about the content of your article? After reading it, I still have some doubts. Hope you can help me.

Reply
zoritoler imol 08/05/2024 - 10:53 chiều

Hello very nice site!! Guy .. Beautiful .. Superb .. I will bookmark your blog and take the feeds additionally…I am glad to seek out numerous useful information right here within the post, we want work out more strategies in this regard, thanks for sharing.

Reply
ai image creator 20/05/2024 - 3:06 sáng

I would like to thank you for the efforts you have put in writing this web site. I’m hoping the same high-grade web site post from you in the upcoming as well. In fact your creative writing skills has inspired me to get my own blog now. Actually the blogging is spreading its wings rapidly. Your write up is a great example of it.

Reply
Serolean reviews 22/05/2024 - 4:23 sáng

Thank you for the auspicious writeup. It actually was once a leisure account it. Look complex to more added agreeable from you! However, how could we be in contact?

Reply
hackers for hire cheap 22/05/2024 - 5:14 sáng

Hey there! I know this is kind of off topic but I was wondering if you knew where I could locate a captcha plugin for my comment form? I’m using the same blog platform as yours and I’m having difficulty finding one? Thanks a lot!

Reply
Renew review 25/05/2024 - 8:33 sáng

hi!,I like your writing so a lot! share we be in contact more about your post on AOL? I require a specialist in this space to resolve my problem. Maybe that’s you! Taking a look ahead to see you.

Reply
Zencortex review 26/05/2024 - 3:44 chiều

I’ll immediately clutch your rss as I can’t to find your e-mail subscription link or newsletter service. Do you have any? Please permit me understand so that I may just subscribe. Thanks.

Reply
fitspresso 27/05/2024 - 5:58 sáng

FitSpresso is a natural weight loss supplement crafted from organic ingredients, offering a safe and side effect-free solution for reducing body weight.

Reply
pinealxt review 27/05/2024 - 5:27 chiều

Wonderful beat ! I wish to apprentice while you amend your website, how could i subscribe for a blog web site? The account aided me a acceptable deal. I had been a little bit acquainted of this your broadcast offered bright clear idea

Reply
Sight Care review 29/05/2024 - 1:03 sáng

Merely wanna input on few general things, The website style is perfect, the written content is very wonderful. “Drop the question what tomorrow may bring, and count as profit every day that fate allows you.” by Horace.

Reply

Leave a Comment